经颈静脉肝内门腔分流术治疗血吸虫性肝硬化门脉高压的临床研究△
江苏医药 1999年第2期第25卷 论著、经验交流
作者：黄灿南 惠华 宗大元 吴嘉苓 芮晓冰 陆士华 卢慎 李麟荪 杨仁杰
单位：昆山市第一人民医院 黄灿南 惠 华 宗大元 吴嘉苓 芮晓冰 陆士华 卢 慎；南京医科大学第一附属医院 李麟荪；北京医科大学附属肿瘤医院 杨仁杰
关键词：TIPS 血吸虫性肝硬化 门脉高压 支架
摘要 对22例血吸虫肝硬化行经颈静脉肝内门腔分流（TIPS）术，显示TIPS术对血吸虫性肝硬化门脉高压所致的出血有可靠的止血效果，对顽固性腹水效果较好，且疗效较肝炎后肝硬化为优。但对脾功能亢进效果不明显。术后对肝功能的影响不大，肝性脑病较轻且易于控制。认为TIPS是控制血吸虫性肝硬化门脉高压的有效手段之一。
国内外对TIPS治疗肝硬化门脉高压中长期疗效评价甚少，对血吸虫肝硬化门脉高压的治疗尚未见报道。我院自1994年7月至今收治经TIPS治疗的22例血吸虫性肝硬化门脉高压患者，兹报告如下。
材料和方法
一、一般资料 22例中，男13例，女9例；年龄40～61岁，平均49.6±9.6岁。其中14例为血吸虫性肝硬化，8例经肝穿刺活检病理证实。血吸虫病史均在20年以上，血吸虫治疗1次者6例，2次者5例，3次者11例。8例为血吸虫合并乙型肝炎，2例曾行外科断流手术，6例行巨脾切除术。20例为反复消化道出血，2例顽固性腹水而实施TIPS术，其中5例急症手术。
二、术前准备 术前常规检查肝肾功能，乙型肝炎血清学两对半指标，出凝血时间，血尿常规，心电图，彩色多普勒测脾脏大小、门静脉直径、肝静脉直径、血流速度和走向、观察门静脉有无逆向血流。14例作CT检查，5例急症病人床边B超，必要时B超导向下行肝、门静脉穿刺。
非急诊病人作胃镜、胃肠钡餐，观察食道静脉曲张和出血程度。
三、操作方法 手术在菲利浦1000mAX线机下进行，经右侧颈内静脉穿刺，穿刺成功后，将Rups-100导管鞘送达肝静脉开口部，距肝静脉入口处约2cm处向门静脉穿刺，门静脉穿刺成功与否是该项手术的关键。经肝静脉右支穿刺门静脉者20例，1例经肝静脉左支穿刺。穿刺成功后测门脉压力，用球囊导管扩张分流道，植入内支架，内支架扩张充分后，再测门脉压力。
四、材料 本组病例中，采用Wallstent7例、Angiomed stent4例和Z支架10例；支架内径8～12mm，长度6～8cm，本组病例扩张不超过10mm。
五、术后用药
术后未用肝素，仅口服潘生丁及阿斯匹林3～6个月，部分病例口服金水宝。
六、统计学处理 数据以
±s示，组间比较采用t检测。
结 果
一、22例病人首次操作成功21例（95％），1例病人肝脏重度萎缩，质地坚硬，致穿刺失败。
二、分流手术后，门脉压力下降，脾脏明显缩小，脾静脉内径变细(见表1)；2例顽固性腹水明显好转，腹围从平均98cm缩小到平均80cm。
表1 TIPS术前术后各项观察指标对比
| |
TIPS术前 |
TIPS术后 |
P值 |
| 门脉压力
（kPa） |
3.79±0.54 |
1.86±0.48 |
＜0.01 |
| 脾脏大小
(前后径mm） |
58.6±9.6* |
42.3±7.9 |
＜0.01 |
| 脾静脉内径
（mm） |
12.3±2.1** |
7.4±2.3 |
＜0.01 |
| 白细胞计数
（×109／L） |
3.1±1.2 |
3.23±1.32△ |
＞0.05 |
| 血小板计数
（×109／L） |
50.7±10.3 |
52.3±11.2△ |
＞0.05 |
*除外6例脾切除病人和1例手术失败，共17例均值；**除外脾切除及断流手术和1例手术失败，共13例均值；△TIPS术后6个月的测定结果 三、全部病例经1年以上随访，平均25个月。其中2例消化道出血复发，B超示分流道明显狭窄，门脉压差达3.90kPa，气囊扩张后降至2.45kPa，出血停止。1例再置入Wallstent，门脉压差又从3.54kPa降至2.24kPa，未再出血。
四、22例中，血吸虫合并乙肝者8例，随访结果，此8例均在1年内死亡。比较两者手术前后肝功能变化(见表2)。
表2 血吸虫合并乙肝和单纯血吸虫性肝硬化TIPS前后肝功能和血小板计数比较（±s）
| |
|
ALT
（U／L） |
AST
（U／L） |
PLT
（THSD／CUMM） |
| 血吸虫合并 |
术前 |
104±56 |
121±49 |
51±12 |
| 乙肝肝硬化 |
术后 |
112±50 |
118±52 |
54±13 |
| 血吸虫性 |
术前 |
102±50 |
132±48 |
50.7±10.3 |
| 肝 硬 化 |
术后 |
98±43 |
134±46 |
52.3±11.2 |
讨 论
一、近期疗效
因TIPS本质上是一种限制性门腔静脉分流术，其最明显的作用是降低门脉压力，能有效地控制门脉高压性胃底食道静脉曲张破裂出血，Laberge［1］等认为一旦分流成功，90％以上的急诊出血可能控制。本组结论和此相同。
我院5例急诊TIPS均在三腔管压迫下进行手术的，术后门脉压力很快降到2.5kPa以下，立即拔除三腔管，未见再继续出血。
TIPS治疗后因门脉压力的降低脾脏虽可缩小，但并不能使脾功能亢进的情况得到改善(表现在白细胞计数减少和血小板下降)。可能是脾窦扩张充血得到改善，但脾小梁纤维化、脾小体萎缩、脾髓细胞再生未得到改善。也可能是门脉高压时，肠道抗原物质可逃避肝脏Kuppffer氏细胞的封闭进入体循环，刺激脾脏单核细胞、巨噬细胞增生形成脾亢，TIPS不能改变上述情况［2］。
和大部分资料一致，TIPS治疗肝硬化门脉高压的近期疗效是肯定的。
二、中长期疗效
人们十分关注TIPS术后的中长期疗效，本组22例，随访时间最长达46个月，平均25个月，至今仍健在的共13例（占59％）。全部为单纯血吸虫病所致肝硬化门脉高压，术后生存率远较国内外报道的高。最近，国内外肝脏病学工作者经过不懈努力，认为门脉高压分为下列五种：（1）窦前肝内门脉梗阻以血吸虫为代表；（2）窦前肝外门脉梗阻以先天性为代表；（3）窦性梗阻以急性肝炎为代表，但因系一过性，对门脉高压意义不大；（4）窦后肝内静脉梗阻，以肝炎后肝硬化为代表；（5）窦后肝外肝静脉以Budd―Chiari综合征为代表。经大量病理证实血吸虫性肝硬化系“窦前肝内门脉梗阻”，这种梗阻较之窦后梗阻更直接影响胃、食道静脉血流，更易引起胃底、食道静脉曲张破裂出血，血吸虫肝硬变发生在汇管区，肝小叶未遭到严重破坏，故肝功能损害较轻。可能是TIPS治疗血吸虫性肝硬化疗效较好的主要原因。贡跃权等［3］认为：门脉高压症的血流动力学改变和治疗效果的关键在于门脉梗阻部位是在肝窦前还是窦后，窦前梗阻治疗效果较窦后为好。另外，TIPS和外科分流一样，虽降低了门静脉的肝血流量，但由于血吸虫肝硬化肝小叶无破坏，肝流出道无梗阻，代偿的肝动脉血流仍能维持肝组织的营养，这些都从理论上阐明了TIPS治疗血吸虫肝硬化门脉高压远期疗效较其他类型肝硬化要好的原因。本组资料和以上结论相似。因此，我们认为TIPS不失为治疗血吸虫肝硬化门脉高压的有效手段。待国产支架成熟和降低价格后，可在血吸虫病流行区推广。
邮政编码：215300
李麟荪为指导者
杨仁杰为指导者
参考文献
［1］ Laberge JM, et al. Gastronterology 1995，108：1143．
［2］ 梁惠明，等．临床放射学杂志 1998；17（1）：43．
［3］ 贡跃权，等．实用外科杂志 1991；11：46．
（1998年6月21日收稿 同年9月30日修回）
用户登录 
新用户注册