石棉肺

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　　【概述】

　　石棉肺（asbestosis）是长期吸入大量石棉粉尘引起的尘肺，其主要病变是肺部广泛的间质纤维化及胸膜增厚，肺功能受到明显影响。

　　【病因】

　　石棉是一类特殊的具有纤维结构、且能分解为细纤维的矿物。从化学成分来看，石棉是二氧化硅、氧化镁、氧化钙（铁或铝）和结晶水等组成的硅酸盐，主要有两大类：蛇纹石类（温石棉）和角闪石类（青石棉、铁石棉等）。温石棉是全世界产量最高的一种，占93％。温石棉纤维长、柔软和有弹性，角闪石石棉纤维粗糙、挺直和坚硬。石棉纤维一般长几个μm至5mm，直径10～60μm，最细的在0．3μm以下。这些特性，决定了它们的工业用途，也影响了它们的危害性。

　　石棉在工业上广泛用于制造绝缘电器材料、压力板、刹车板（片、带）、密封垫、石棉瓦和隔热保温材料。在粉碎、筛选石棉和石棉加工（弹松、梳棉、纺织）时，可产生大量粉尘。石棉已是大气污染物质之一，应引起重视。

　　【临床表现】

　　石棉肺较矽肺发展更慢，往往在接触10年后发病。主要症状有气急、咳嗽、咯痰、胸痛等，可较早出现活动时气急、干咳。气急往往较X线片上纤维化改变出现早。吸气时可听到两肺基底部捻发音或干、湿罗音。严重病例呼吸明显困难，有紫绀、杵状指，并出现肺源性心脏病等表现。

　　石棉可引起皮肤疣状赘生物--石棉疣。常发生于手指屈面、手掌和足底。是石棉纤维进入皮肤引起的局部慢性增生性改变。疣状物自针头至绿豆大，表面粗糙，有轻度压痛。病程缓慢，可经久不愈。

　　石棉肺患者易并发呼吸道感染、自发性气胸、肺源性心脏病等。合并肺结核的发病率较矽肺为低，且病情进展缓慢。

　　石棉工人的肺癌发病率较一般人群高2～10倍。发病率与接触石棉的量有明显关系。吸烟的石棉工人肺癌发病率更高。间皮瘤是极少见的肿瘤，但在石棉工人中，发生率很高，主要发生在胸膜和腹膜。一般在接触石棉尘35～40年后发病，发病与剂量关系不如肺癌明确。以青石棉和铁石棉引起间皮瘤较多，可能与其坚硬挺直而易穿透到肺的深部有关。

　　【病理说明】

　　石棉纤维进入细支气管和肺泡后被巨噬细胞吞噬，短纤维（＜5μm）不致纤维化，长（＞30μm）纤维使尘细胞行动不便，最终死亡。石棉纤维再被吞噬。这些过程反复发生，导致弥漫性间质纤维化。由于机械刺激，石棉纤维引起细支气管粘膜出血、阻塞性细支气管炎和上皮脱落性肺泡炎、终末细支气管和肺泡壁弥漫性结缔组织增生、间质和胸膜纤维化。在壁层胸膜可出现不含细胞的胶原性结缔组织的胸膜斑。病变以两侧肺底部最为明显，向上逐渐减轻，与矽肺发展不同。纤维化周围可见代偿性肺气肿，肺气肿往往在上肺野更为明显。两肺可以有不典型的小结节。肺门淋巴结病变不明显。温石棉柔软，易在上呼吸道阻留，所致纤维化较轻。

　　石棉肺发病机制不甚清楚。除了机械刺激作用外，石棉对巨噬细胞生物膜的作用，可能是石棉纤维化的重要机制。此外，石棉可直接刺激成纤维细胞，加速胶原合成。

　　接触石棉尘者，肺内产生石棉小体（asbestosbody）可在痰中找到（参见图12-6）。它是一种金黄色节段状小体，呈哑铃状或蝌蚪状，长15～150μm，宽1～5μm。一般认为石棉引起红细胞破裂，铁离子和蛋白质以粘多糖为基质，吸附到石棉纤维上形成石棉小体。它是机体对异物的反应，只说明有石棉接触史。

　　肺组织广泛纤维增生和胸膜增厚，限制肺脏扩张，引起限制性通气功能障碍。肺活量明显降低。残气正常或略升高。一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1％）可不受影响。肺泡和毛细血管壁增厚，导致肺弹性减退，气体分布不匀，呼出气肺泡氮浓度差增加，导致通气与血流比例失调和弥散功能障碍。这种换气功能障碍在本病最为突出，往往在X线胸片能显示病变前，即已存在。肺顺应性降低。早期在运动时出现低氧血症，逐渐于静息时亦发生。并发肺气肿时，残气和残气占肺总量百分比增高，一秒钟用力呼气容量降低，故可有混合性通气功能障碍。

　　【诊断说明】

　　石棉肺的诊断依据和矽肺相似，包括职业史，粉尘接触史和临床表现等。X线片上以间质纤维改变的类圆形阴影为主。在两肺中下部的肺底、肺门附近较多，同时可见1mm大小的颗粒阴影。随病情进展，可呈蜂窝状，两肺满布不规则类圆形影。病变后期，肺门周围的广泛类圆形阴影与肺门和心脏影连接一起，加上胸膜和心包膜的粘连，其状似所谓的"蓬发状心影"。此外，石棉肺时，肺的中下部透亮度较低，而上部增高（参见图12-7）。

　　石棉接触者可有胸膜增厚、胸膜斑。当胸膜斑发生钙化，才出现放射学特征的改变，胸膜斑系指厚度大于3mm的局限性胸膜增厚。在肋骨弯曲处更为多见，因而用45°斜位摄片时更易见到。通常在胸膜腔下半部的后壁，呈卵圆形，平行于肋骨上下缘。

　　当肺部改变为"0+"时，如有两侧胸壁局限性胸膜斑，可定为"Ⅰ"。如肺部改变为I+，而胸膜改变涉及部分心缘和膈面，使之变得模糊，可定为"Ⅱ"。肺部改变已定为Ⅱ+，虽无"Ⅲ"所要求的大阴影出现，但胸膜斑范围广泛，累及心缘，相当部分显示蓬乱，可定为"Ⅲ"。接触石棉20年以上胸膜斑发生率仅1％，接触40年可达50％。

　　对有较长石棉接触史（一般专业工龄在十年以上）的工人，如有典型下胸部双侧捻发音（多在吸气末出现），根据肺功能动态观察（至少有限制性改变的某些证据），结合X线片改变，可考虑石棉肺诊断。

　　【治疗说明】

　　综合性对症处理与矽肺相同。石棉不仅可引起尘肺，且可致癌，因此防尘措施应更严格。不能在缺乏防护设备条件下，将石棉加工下放给农村或集体企业。劝阻工人吸烟很重要。