Smith-Peterson腰椎截骨治疗强直性脊柱炎

江苏医药 2000年第2期第26卷 临床研究

作者：齐新生　卢希寅　岳成斌　樊克文　周秉章

单位：齐新生(南京铁道医学院附属医院骨科　210009)；卢希寅(南京铁道医学院附属医院骨科　210009)； 岳成斌(南京铁道医学院附属医院骨科　210009)； 樊克文(南京铁道医学院附属医院骨科　210009)； 周秉章(南京铁道医学院附属医院骨科　210009)

关键词：脊椎炎；脊柱后凸；截骨术

　　摘　要：目的　总结SP腰椎截骨治疗强直性脊柱炎合并驼背的效果。方法　自1963年至1996年，采用SP腰椎截骨治疗强直性脊柱炎合并驼背者46例。畸形角40°～135°，平均67°。两处截骨18例。内固定方法：棘突钢丝5例，棘突钢丝加棘突钢板11例，哈氏棒加棘突钢丝5例，Dick钉10例。结果　36例得到随访，随访时间2～10年，平均7年，矫正角20°～90°，平均57°。1例脊髓损伤，两年后不全恢复，自理生活。矫正角丧失1°～15°，平均6°。患者对手术效果均感满意。结论　严格选择手术适应证，术中仔细操作和术后正确处理是该手术安全有效的关键。

　　强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis AS）合并脊柱屈曲畸形往往需要手术治疗，以恢复病人的视域，减轻肋缘对腹腔的压迫，改善心肺功能。作者科室从1963年至1996年采用Smith-Peterson腰椎截骨（以下称SP截骨）治疗46例，效果满意。

　　临床资料

　　一、一般资料

　　本组46例，男40例，女6例，年龄23～52岁，平均36岁。畸形发生时间：3～8年，平均6年。畸形角40°～135°，平均67°。血沉12～52 mm／h，平均32 mm／h。肺功能测定提示限制性通气不足。

　　二、手术方法

　　病人俯卧于手术台上，躯体下垫充气垫，头部置于头架上，并注意保护强直的颈部。全麻，气管插管，腰部正中切口，根据术前X线片测量，用楔形铅片于棘突上做好截骨标记，于L_2～3或L_3～4之间截骨。截骨范围：上、下腰椎部分棘突、相应椎板和小关节突。

　　三、复位和固定

　　截骨完成后，用持骨钳夹住截骨两端棘突缓慢加压，气垫放气，使楔形截骨面逐渐对合。Dick钉固定者，通过连接杆的旋转拉拢使截骨面对合。往往可闻及前纵韧带撕裂声。单纯棘突钢丝固定5例，钢丝加棘突钢板21例，哈氏压缩棒（以下同）加钢丝10例，Dick钉10例。

　　四、术后处理

　　病人平卧，单纯钢丝固定者，术后3天在床边包前后夹石膏背心，其他内固定者，拆线后双上肢悬吊支撑下包石膏背心。术后6周下地，6个月后去除石膏。

　　五、并发症

　　患者均有不同程度的腹胀，5例暂时性尿储留，11例有双下肢麻木感，1例两处截骨复位时错位，造成双下肢瘫痪。

　　结　　果

　　手术时间70～145分钟，平均110分钟，失血量400～1 200ml，平均800 ml。矫正角20°～90°，平均56°。两处截骨18例。胃肠道症状和尿储留术后短期内消失，下肢麻木感4周后逐渐恢复，1例截瘫患者两年后不全恢复，能自理生活。随访36例，随访时间2～10年，平均7年，截骨部位均骨性愈合，无假关节形成。矫正角丧失1°～15°，平均6°。钢丝固定3°～15°，钢丝加棘突钢板4°～12°，哈氏棒加钢丝3°～10°，Dick钉1°～3°。患者对手术效果均感满意。

　　讨　　论

　　一、手术方法

　　有人认为SP截骨以增加腰椎前凸代偿胸腰段后凸，截骨间隙前纵韧带撕裂，椎体前缘张开，脊柱失稳。由此会导致一系列严重并发症，如腹主动脉撕裂、脊髓损伤、肠系膜血管栓塞等，病死率高达10％，神经学并发症包括麻痹，发生率高达30％^［1，2］。但Simmons^［3］采用局麻手术，19例患者无一例死亡或并发神经损伤。Mcmaster^［4］对14例患者截骨后采用椎弓根螺钉系统进行复位和固定，无一例发生严重并发症，截骨部位9个月内达骨性融合。

　　为了克服SP截骨脊柱前缘过度拉伸的缺点，Puschel和Zielke于1982年报道椎板多处截骨的方法，结果降低了并发症。Helne等^［5］也报道了177例，取得了良好效果。但这种手术必然会延长手术时间，引起较多失血，虽为多处截骨，但主要截骨部位仅在一个节段，且仅适用于椎间盘不全钙化者。因此，该手术并非是成功的^［6］。

　　Thomasen^［7］于1985年采用闭合椎体后缘截骨，截骨后脊柱稳定，较符合脊柱的正常生理。但该手术在脊髓周围操作，易致损伤，操作难度大，出血多，手术时间长，需特殊手术器械，不易推广。

　　SP截骨术虽然改变不了脊柱的正常生物力学，但术后能改善病人的体态、视域和呼吸循环功能，病人均感满意。就手术风险而言，在我们这组病人中，仅1例两处截骨复位过程中损伤脊髓，两年后不全恢复。

　　二、围手术期需注意的几个问题

　　1．严格选择手术适应证：严重的AS合并脊柱屈曲畸形患者，非但不能正常工作，还不能站，也不能坐，甚至不能舒服地躺下，生活在极度痛苦之中，手术要求非常强烈。这类病人往往身体条件比较差，免疫力低下，对手术的耐受力较低。因此，我们除了将腹主动脉广泛钙化和双髋屈曲挛缩畸形未行矫正者列为手术禁忌外，全身情况差、严重骨质疏松、严重心肺功能不全、脊柱进行性疼痛、血沉持续升高者暂缓手术，以提高手术效果和安全度。

　　2．体位放置：严重驼背患者呈弓状体形，常规俯卧位会遇到困难。我们采用充气垫置于胸部和盆部，既避免了胸、盆部受压，使腹部悬空，亦可使体位稳定，有利于安全操作，在截骨面对合时放气有助于复位。另外，这种病人大多合并颈部强直，必须使用头架以避免颈部损伤。

　　3．有关的术中和术后处理：SP截骨术中最严重的并发症是脊髓损伤和腹主动脉撕裂。为了防止此类并发症的发生，复位时必须避免瞬间暴力。Dick钉拉拢复位最为安全。需要指出的是，安装椎弓根螺钉有以下两点值得注意：首先，AS患者脊柱后侧结构广泛增生、钙化，小关节间隙不清。根据我们的经验，选择横突中点基底部内侧0.5 cm作为进钉点较为可靠；其次，由于胸腰段屈曲畸形，在进钉时，头尾侧倾斜必须考虑畸形和体位因素。

　　术后病人因腹膜后出血，交感神经受刺激等，大多有腹胀，可常规使用胃肠动力药，以促进肠蠕动的早期恢复。术前使用过激素的病人，可短期使用类固醇激素以防急性肾上腺皮质功能衰竭。高度屈曲畸形的病人术后脊柱前方结构被动拉伸，尤其是腹壁肌处于持续紧张状态，脊柱后方受到较大的张应力。而且，此类病人存在不同程度骨质疏松。因此，任何内固定均需结合外固定，以减少术后矫正度丢失和内固定材料的折断。

　　4．固定方法与矫正角度的丢失：AS患者脊柱屈曲畸形系由于脊柱后侧结构增生所致。于病情非稳定期进行手术，采用任何形式的内固定，术后均会有不同程度的矫正角丧失。因此，只有在静止期手术才能最大限度地防止矫正角丢失。另外，不同内固定方法术后远期矫正角丢失亦有较大差别，单纯钢丝固定丧失最多，Dick钉固定丧失最少。

　　总之，我们认为，只要合理掌握手术适应证，术中仔细操作，术后正确处理，SP截骨术是安全有效的。■

　　参考文献：

　　［1］Mcmaster PE．Osteotomy of the spine for fixed flexion deformity．J Bone Joint Surg（Am），1962，44-A：1207-1216．

　　［2］Goel MK．Vertebral osteotomy for correction of fixed flexion deformity of the spine．J Bone Joint Surg （Am），1968，50-A：287-294．

　　［3］Simmons EH．Kyphotic deformity of the spine in ankyloing spondylitis．Clin Orthop，1977，128：65-77．

　　［4］Mcmaster MJ．A technique for lumbar spinal osteotomy in anklosing spondylitis．J Bone Joint Surg（Br），1985，67-B：204-210．

　　［5］Helne HJ，Zielke K，Bohm H．Polysegmental lumbar osteotomies and transpedicled fixation for correction of long-curved kyphotic deformities in ankylosing spondylitis．Clin Orthop，1990，258：49-55．

　　［6］Royen BJ，Slot GH．Closing-wedge posterior osteotomy for ankylosing spondylitis．J Bone Joint Surg（Br），1995，77-B：117-120．

　　［7］Thomasen E．Vterbral osteotomy for correction of kyphosis in ankylosing spondylitis．Clin Orthop，1985，194：142-152．

收稿日期：1999-04-05

修稿日期：1999-07-04