妊娠与糖尿病视网膜病变

中国中医眼科杂志 2000年第1期第10卷 综述

作者：吕璐　郭承伟

单位：山东中医药大学附属医院眼科 济南 250011

关键词：妊娠；糖尿病视网膜病变

　　摘　要　妊娠能够加重糖尿病视网膜病变，持续恶化的糖尿病视网膜病变会给妊娠带来不良后果。对加重孕期糖尿病视网膜病变的危险因素、糖尿病视网膜病变与妊娠关系、妊娠期间糖尿病视网膜病变的处理原则进行了分析，并对准备怀孕的糖尿病患者提出建议。

　　Diabetic retinopathy in pregnancy

Lü Lu.Guo Chengwei,Department of Ophthalmology,The Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250011,China

　　Abstract　Diabetic retinopathy(DR)may be deteriorated during pregnancy,and increasing severity of DR may adversely affect outcome of pregnancy.The risk factors of DR during pregnancy and the relationship between DR and pregnancy are discussed.The corresponding management of pregnant DR is recommended with some suggestions to the diabetic women contemplating pregnancy.

　　Key words　pregnancy　　diabetic retinopathy

　　糖尿病视网膜病变(DR)是一种严重但可预防的致盲性眼病，多发于24～60岁。对患有糖尿病的妇女，该年龄段的前半期是怀孕和哺乳的高峰阶段。糖尿病性眼病常在妊娠期间首次发生，正值生育年龄的糖尿病患者在妊娠期间眼部并发症可能加重^〔1〕。以往伴有微血管病变的糖尿病妇女怀孕预后极差，多数医生建议此类患者应避免或终止妊娠。近年来，人们发现妊娠期间血糖的水平与婴儿先天畸形密切相关。通过控制血糖降低胎儿先天畸形的发生率愈来愈受到人们的重视。但严格控制血糖的同时，也会增加患有糖尿病特别是已有视网膜病变和肾病等微血管病变母亲的危险性。

　　妊娠可加快糖尿病视网膜病变的自然病程，尽管这种现象是糖尿病视网膜病变自身具有一种自然恶化趋势，还是怀孕过程中的某些独特因素在发挥作用至今尚有争论，但怀孕可以增加糖尿病视网膜病变的发病率并使病变程度加重成为不争的事实。

　　1　孕期糖尿病视网膜病变加重的危险因素

　　1.1　血糖的控制

　　研究发现，糖尿病视网膜病变状态与妊娠期间的血糖水平密切相关。在妊娠开始的14个周内，最大程度降低糖化血红蛋白(HbA_1C)水平，将增加视网膜病变发展的危险性。在视网膜病变具有发展趋势的病人，其孕前血糖控制多不理想，而在妊娠早期，血糖水平则有显著改善^〔2〕。

　　1.2　糖尿病的病程

　　糖尿病的病程对视网膜病变具有不良影响。Dibble等^〔3〕对55例胰岛素依赖型糖尿病患者妊娠的全过程观察发现，糖尿病病程与视网膜病变进展呈正相相关性。在怀孕的妇女，糖尿病的病程不仅与孕前视网膜病变程度密切相关，同时也是增殖性糖尿病视网膜病变形成和发展的重要因素。妊娠期间，39%病程超过15年的糖尿病妇女发展成增殖性视网膜病变，而在病程不足15年者，增殖性视网膜病变发生率仅为18%^〔2〕。

　　1.3　糖尿病视网膜病变程度

　　在孕前未发生糖尿病视网膜病变的妊娠妇女，孕期视力丧失的危险性较低。怀孕期间，12%孕前无糖尿病视网膜病变的孕妇出现以微血管瘤为特征的轻度背景性糖尿病视网膜病变，但在产后这种改变会逐渐消退而恢复正常^〔4〕。荧光造影(FFA)显示，妊娠期妇女背景性糖尿病视网膜病变微血管的数量不断增加，产后则逐渐消退。如果孕前已经存在严重的视网膜病变，29%的患者将发展成增殖性视网膜病变；而在孕前表现为轻度糖尿病视网膜病变者，仅有大约6%的个体发生增殖性改变^〔2〕。很明显，业已存在的糖尿病视网膜病变的程度在很大程度上影响视网膜病变的进程。

　　1.4　视网膜血流状态

　　妊娠常引起全身血管系统的改变，表现为心脏排血量和血容量增加以及周围血管阻力的降低。激光多普勒流速计对视网膜血流的检测显示，正常妊娠妇女的视网膜血流无明显变化，表明视网膜血管的自身调节机制正常；而在已有糖尿病视网膜病变的孕妇，视网膜血流随视网膜病变的加重而增加^〔5〕。另一方面，视网膜血流保持不变的糖尿病妇女较少发生糖尿病视网膜病变。因此，无论是正常妇女还是保持正常视网膜血流调节 机制的糖尿患者，妊娠早期亢进的循环状态总会同时伴有相应的代偿机制出现。但在某些个体，这种自身调节机制发生缺陷，导致血流增加。亢进的循环状态具有引起毛细血管内皮损伤的潜在危险。视网膜病变加重伴有局部缺氧可以解释代偿性血流增加。

　　1.5　高血压

　　高血压不仅能加快视网膜病变的进程，同时也对妊娠形成威胁^〔6〕。Rosenn^〔7〕等通过对115例胰岛素依赖型糖尿病患者妊娠的全过程的观察发现，约有1/3患有慢性高血压或妊娠性高血压或二者兼而有之。在患有高血压病患者中，视网膜病变恶化发生率为50%，而在非高血压患者仅为25%。药物治疗适合于妊娠期高血压早期。近期的报告表明，糖尿病患者在孕前6个月使用血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂能够有效地减少尿蛋白，改善肾功能，并对母亲和胎儿的预后有益。由于ACE抑制剂对胎儿有强烈的毒性作用，临床对该药的使用非常慎重。

　　1.6　其他相关因素

　　妇女妊娠后，体内代谢随之发生一系列改变，循环中人胎盘催乳素、生长激素和游离IGF-1水平升高^〔8〕，IGF-1结合蛋白降解减少以及其他胎盘生长因子的产生^〔9〕都可能与糖尿病视网膜病变特别是增殖性改变密切相关。孕期视网膜局部血管因子的形成比循环中激素或肽类的变化具有更重要的临床意义。另外，胰岛素的应用有可能促进局部或全身血管增殖因子的产生并提高其活性而影响视网膜病变的进程^〔10〕。

　　2　孕期糖尿病视网膜病变的眼底改变

　　随着孕期的延长，部分背景性糖尿病视网膜病变出现棉絮状渗出斑，这种改变与空腹血糖水平偏低有关。由于低血糖常继发于过快的血糖控制，一般认为血糖水平的降低是导致视网膜缺氧损害的主要原因。这种形态上的改变与非妊娠性糖尿病视网膜病变并无不同。在非妊娠的个体，当进行严格的血糖控制时，视网膜病变的程度将会暂时加重，主要表现为絮状斑和视网膜内微血管(IRMA)的异常。Phelps等^〔11〕认为视网膜病变常会在孕期内加重，主要表现为出血和微血管瘤样改变，说明妊娠性或非妊娠性视网膜病可能具有不同的生理病理机制。

　　3　糖尿病视网膜病变对妊娠的影响

　　持续加重的糖尿病视网膜病变会给妊娠带来不良后果。妊娠初期无视网膜病变的个体产科并发症发病率为30%，其中只有极少数发展成为增殖性糖尿病视网膜病变^〔10〕。而在已有背景性糖尿病视网膜病变的个体，其发病率上升到70%^〔12〕。值得注意的是，几乎所有怀孕初期已表现为增殖性糖尿病性视网膜病变的病人都将发生高血压或其他产科并发症。围产儿死亡、畸形发生率及孕妇并发症较高^〔6〕。Klein等^〔13〕报道，在患有增殖性糖尿病视网膜病变的妇女中，43%妊娠预后不良，并有1/5妊娠发生严重的胎儿畸形或死亡；而在非增殖性或无视网膜病变的个体，发生不良预后的可能性仅为13%。因此孕前糖尿病视网膜病变的程度对于预测妊娠期间可能发生的不良后果具有重要意义。

　　4　妊娠对糖尿病视网膜病变的远期影响

　　糖尿病视网膜病变是糖尿病重要的微血管并发症之一。妊娠对视网膜病变的远期影响仍有争议。Kein等^〔14〕分别对怀孕和未怀孕的两组糖尿病患者进行调查。结果并未发现两组视网膜病变程度上的差异，表明妊娠未必会影响远期视网膜病变程度。其他的研究同样证实妊娠不会对肾脏或其他周围神经系统产生不良影响。相反，经产妇女的视网膜病变程度较轻，怀孕期间对糖尿病的严格控制可能对视网膜具有远期保护作用。

　　5　妊娠期间糖尿病视网膜病变的处理

　　由于妊娠是导致视力丧失的危险因素，在激光光凝出现以前，增生性视网膜病变是妊娠的禁忌证。患有糖尿病的妇女一旦怀孕，大多数医生主张终止妊娠。随着激光治疗的出现和认识的加深，视力丧失的危险性较以往已显著降低。在妊娠前眼底正常或仅有背景性糖尿病视网膜病变，妊娠后眼底无明显变化者无需特殊处理，但产后仍需随诊眼底^〔1〕。增生性视网膜病变的发展与否很大程度上取决于是否在孕前行视网膜光凝治疗。在怀孕早期发现增生性视网膜病变并接受激光治疗的病人中，58%病情显著加重并出现严重的视力损害。相反，如果视网膜病变能在孕前得到诊断和治疗，在以后的妊娠期内，仅有26%的个体病情加重^〔4〕。光凝治疗的适应证和效果与其他类型的糖尿病患者相同。但有些研究发现血管增生性的改变是可逆的，产后这种增生性改变逐渐消退的病例并不少见。因此近来多采用局限或部分性光凝治疗。但对进行性视网膜病变激光治疗效果不理想，病情可以在产后继续发展。因此，孕前对增生性视网膜病变及时诊断和治疗非常重要。对于发生在怀孕期间增生性视网膜病应给予及时足量的光凝治疗。

　　Sinclar等^〔15〕发现，有些胰岛素依赖型患者在怀孕期间出现黄斑水肿并伴有蛋白尿及轻度高血压。激光光凝常用于治疗这种黄斑病变，但光凝本身也可能加重黄斑水肿，特别是在已有黄斑毛细血管循环损害的个体更是如此。替代疗法包括限制盐的摄入量，应用利尿剂等可能会有一定的效果。一般认为，黄斑水肿是毛细血管缺血的结果，常伴有增生性视网膜病变。在某些病例，黄斑水肿可在产后逐渐消退，而在另外一些病例，黄斑水肿可持续存在，导致长期视力损害。FFA对于评估毛细血管无灌注的程度和早期新生血管是一种更为敏感、有效的诊断方法。对妊娠期糖尿病的治疗，特别是在尚无证据表明糖尿病已给胎儿的发育产生不良影响的情况下，FFA似乎更有临床价值^〔16〕。

　　尽管严格控制血糖有使视网膜病变加重的趋势，但总体上看，接近正常水平的血糖有益于病情的控制，糖尿病视网膜病变2年内发病率减少50%^〔17〕。正常的血糖水平是确保糖尿病患者成功妊娠的重要因素。在血糖未得到控制的孕妇，早产和体内胎儿发育迟缓的发生率分别为39%和9%^〔18〕。准备怀孕而血糖控制不理想的糖尿病患者，必须对血糖进行严格控制。

　　总之，妊娠期视网膜病变的发展取决于诸多方面的因素，包括怀孕时视网膜病变的程度，治疗是否得当，糖尿病的病程的长短，孕前代谢状况的控制和所出现的其他血管性损害，如业已存在的或并发性高血压等。妊娠初期表现为轻微视网膜病变的个体，视力损害的危险性较小，应每3个月检查一次眼底；对中度背景性视网膜病变的孕妇，在每次产科检查(4～6周)都应同时做眼底检查。如果发现病情加重，检查时间间隔应缩短到每两周一次，以便尽早发现高危险指征。

　　一旦高危险指征出现，应立即进行光凝治疗，并通过检眼镜加以密切监测。对严重威胁视力的视网膜病变，光凝应在孕前或在高危指征出现时立即进行。

　　参考文献

　　1.张承芬，邵利宁.糖尿病孕妇眼部并发症.中华妇产科杂志，1990，25：121～122

　　2.Diabetes in Early Pregnancy Study.Metabolic control and progression of retinopathy.Diabetes Care,1995,18:631～637

　　3.Dibble C M,Kochenour N K,Worley R J,et al.Effect of pregnancy on diabetic retinopathy.Obstet Gynecol,1982,59:699～704

　　4.Sunness J S.The pregnat woman's eye.Surv Ophthalmol,1988,32:219～238

　　5.Chen H C,Newsom R S,Patel V,et al.Retinal blood flow changes during pregnancy in women with diabetes.Invest Ophthalmol Vis Sci,1994,35：3199～3208

　　6.杨慧霞，申世芳，周世梅.糖尿病合并妊娠伴视网膜病变孕妇的临床观察.中华妇产科杂志，1997，32：71～73

　　7.Rosenn B,Miodovnik M,Kranias G,et al.Progression of diabetic retinopathy in pregnancy:association with hypertension in pregnancy.Am J Obstet Gynecol,1992,166:1214～1218

　　8.Robinson G S,Aiello L P.Angiogenic factors in diabetic ocular disease:mechanisms of today,therapies for tomorrow:Intl Ophthalmol Clin,1998,38:89～102

　　9.Hill D J,Flyvbjerg A,Arany E,et al.Increased levels of serum fibroblast growth factor-2 in diabetic pregnant women with retinopathy.J Clin Endocrinol Metab,1997,82:1452～1457

　　10.Kitzmiller J L,Main E,Ward B,et al.Insulin Lispro and the development of proliferative diabetic retinopathy during pregnancy.Diabetescare,1999,22:874～876

　　11.Phelps R L,Sakol P,Metzger B E ,et al.Change in diabetic retinopathy during pregnancy.Correlation with regulation of hyperglycemia.Arch Ophthalmol,1986,104:1806～1810

　　12.Price J H,Hadden D R,Archer D B,et al.Diabetic retinopathy in pregnancy.Br J Obstet Gynaecol,1984,91:11～17

　　13.Klein B E,Klein R,Meuer S M,et al.Does the severity of diabetic retinopathy predict pregnancy outcome?J Diabet Complications,1988,2:179～184

　　14.Kiein B E,Klein R.Gravidity and diabetic retinopathy.Am J Epidemiol，1984,119:564～569

　　15.Sinclair S H,Nesler C,Foxman B,et al.Macular edema and pregnancy in insulin-dependent diabetes.Am J Ophthalmol,1984,97:154～167

　　16.Halperin L S,Olk R J,Soubrane G,et al.Safety of fluorescein angiography during pregnancy.Am J Ophthalmol,1990,109:563～566

　　17.Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive diabetes treatment on the progression of diabetic retinopathy in insulin-dependent diabetes mellitus.Arch Ophthalmol,1995,113:36～51

　　18.Hopp H,Vollert W,Weitzel H,et al.DIabetic retinopathy and nephropathy.Complications during pregnancy and delivery.Geburtshilfe and Frauenheikunde,1995,55:257～259

收稿：1999-07-12

　　修回：1999-10-22