降低肝癌切除术后复发率的措施

　　原发性肝癌的治疗手段很多，但至今能手术切除的肝癌仍以切除的效果最好。通过亚临床期肝癌的发现、肝癌的早期切除、肝癌复发后的再切除和不能切除肝癌的缩小后再切除等方法在一定程度上提高了术后生存率。然而有作者报道，40%～60%左右的肝癌在手术时已有肝内或远处转移，而部分病灶用常规的影像学检查，如超声显像、CT、MRI、肝动脉造影也难予分辨。

　　国内外的学者报道，直径小于4cm的肝癌手术切除术后５年复发率60%左右，大部分的复发者在术后18个月内出现。国内外的资料表明，仅依靠单纯的外科手段来降低肝癌术后的复发率，已是非常困难，难以有新的突破，要采取综合措施。

　　1.残端的处理：根治切除后残端的复发较常见，其原因与切缘癌组织的残留有关。我们对20例肝癌切除标本的大切片病理学研究发现，８例在距肿瘤2cm以内的癌旁组织中发现子灶或血管内癌栓，２例在距肿瘤2.5cm及3.1cm处仍发现子灶，1例小肝癌可见包膜下延续到4cm仍见散在的癌细胞。这些肿瘤中大部分呈浸润性生长。从实际情况看，肝癌切除范围以距肿瘤1～2cm为界，并非安全、理想的定界。因此，降低残端复发率是提高肝癌疗效的关键之一。

　　我院采用术中使用无水酒精处理残端的方法（注射或酒精明胶海棉包埋）有效地降低了切缘的复发率，无明显并发症。对1990年１月至1993年12经手术切除并有随访结果的156例原发性肝癌病人进行了研究，其中114例切缘术中使用无水酒精处理，另42例的切缘仅用丝线对缝。随访到1994年12月，无水酒精处理组５例复发（4.4%），而单纯丝线对缝组９例复发（21.4%）。此方法既简单又可靠，无水酒精能使肝残端1～2cm范围内的组织坏死，消融了术中残留的癌细胞，从而有效地降低了残端的复发率。

　　2.降低术后肝内复发率：术后余肝残留肿瘤的机会很大，为探讨术后辅加肝动脉栓塞化疗（TACE）降低肝内复发率的价值，从1990年４月到1993年12月，我们对94例作根治术的原发性肝癌病人进行前瞻性研究，随机分为两组：47例在术后3～4周进行TACE，另47例术后作支持疗法。研究组47例中有８例（17.0%）呈碘化油在余肝积蓄现象。随访至1996年12月，单纯根治性切除术病人有53.2%（25/47）出现肝内复发（12个月内20例，１年后５例）；术后辅加TACE治疗的病人，有19.1%（9/47）出现肝内复发（12个月内３例，１年后６例）。肝癌切除术后，减少了宿主对肿瘤的负荷，而残瘤仍较小，在肝功能恢复后，仅用少量的碘化油结合抗癌药物，能提高治疗的敏感度。

　　3. 复发高危病例的预测和防治：(1)复发高危病例的预测：术后TACE尽管能降低术后肝内复发率，但对术后所有的病人均进行TACE显然不恰当。因此有必要对术后复发高危病例进行预测，对高危复发者采用术后TACE治疗，从而做到有的放矢。我们的统计资料表明，高危复发的临床因素包括：大肝癌、CT显示或术中见肿瘤无明显的边界、切开门静脉或胆管有癌栓、肿瘤有卫星结节、肿瘤标本病理大切片可见癌旁及远肝部位的脉管内癌栓或子灶等。高危复发的“细胞、分子”因素：癌细胞分化差、p53基因突变、p53蛋白功能丧失，增殖细胞核抗原表达高指数、肿瘤微血管密度高等。(2)复发高危险病例的防治：1992年１月到1995年12月，我院根治性手术切除原发性肝癌217例，对其中139例被认为复发高危险的病例，作前瞻性的治疗，其中53例术后3～4周辅加TACE，一般做1～3次，每次间隔为4～6周。随诊至1998年12月，在86例单纯行根治性切除术的病例中，肝内总复发率为56.3%，其术后1、3、5年生存率分别为75.4%、42.4%、30.5%；53例术后辅加TACE病例，肝内复发率为27.5%，其术后１、３、５年生存率分别为89.1%、61.2%、53.7%。研究表明，对肝癌根治性切除术后复发高危险病例辅加TACE，能降低肝内复发率，提高生存率。

李锦清 教授

广州，中山医科大学肿瘤医院