经皮肝穿刺注射无水乙醇治疗肝癌56例

世界华人消化杂志 1998年第6期第0卷 临床经验

作者：王　轩　殷广福　许正昌　吴卫英　奚晓风

单位：解放军81医院肿瘤外科　江苏省南京市　210002

关键词：肝肿瘤/治疗；乙醇/治疗应用；穿刺术；栓塞，治疗性

　　Subject headings　liver neoplasms/therapy; alcohol, ethyl/therapeutic use; punctures; embolization, therapeutic

　　中国图书资料分类号　R735.7

　　1992-06/1997-12，我们采用B超引导下经皮肝穿刺瘤内注射无水乙醇法(percutaneous ethanol injection therapy, PEIT)治疗肝癌56例，疗效显著，现总结如下：

　　1　对象和方法

　　1.1　对象　本组56例中，男45例，女11例；年龄24岁～76岁，平均为51.5岁. 原发性肝癌53例(其中肝癌术后复发者46例)，转移性肝癌3例. 有2个病灶者8例，3个病灶者3例. 其余均为单个病灶. 病灶位于右前叶者21个，右后叶者33个，左内9个，左外7个. 肿瘤直径：3cm以下52个，3cm～5cm之间11个，5cm以上7个. 单纯用无水乙醇注射治疗44例，同时应用肝动脉栓塞化疗12例. 所有病例均经B超、CT，AFP检查确诊.

　　1.2　方法　使用日本东芝SSA-90A型B超引导. 患者取平仰或左侧卧位，穿刺区经消毒、铺巾后，用奴夫卡因局部浸润麻醉，深达肝包膜，选用21G肝穿刺针由探头侧方进针，针行走方向与探头波束在同一平面并与之成适当角度，在荧屏上可清晰显示针道和病灶. 调整穿刺角度，准确刺入瘤体，缓慢注入无水乙醇，病灶即呈弥漫性增强回声. 注射完毕，将针缓慢退至肝包膜下，再次注入少量奴夫卡因，拔针，患者休息5min～10min即可. 酒精注射量按肿瘤直径1∶1.5～2倍计算，对多病灶或较大肿瘤可同时多点、多次、多平面反复注射，但一次注射总量不宜超过15ml～20ml. 无水乙醇注射以3～5次为1疗程，每次间隔5d～7d，疗程结束后定期复查肝功、B超、AFP，视病情变化决定是否需增加疗程.

　　2　结果

　　2.1　AFP变化　一个疗程结束后2wk～6wk，46例AFP阳性患者，转阴34例，转阴率为73.9%，一过性转阴或下降8例(17.3%)，总有效率91.2%.

　　2.2　肿瘤大小变化　表1.

　　表1　无水乙醇注射后肿瘤大小变化

　　^aP＜0.01，χ²检验，vs 肿瘤直径＞5cm组.

　　2.3　生存率变化　本组出院56例，随访到48例，随访率85.7%. 存活3a以上者5例，其中1例迄今仍存活(近5a). 1a～3a者15例，6mo～1a者19例，3mo～6mo 9例. 其中2例转移性肝癌术后4mo内死于原发癌，另一例存活1a以上. 6mo，1a，3a存活率分别为69.6%，35.7%和8.9%.

　　2.4　不良反应与并发症　本组患者注射后均感上腹一过性胀痛及灼热感，少数患者有发热、体温在37.5℃～38.5℃，多在1d～3d恢复正常，无一例发生肿瘤破裂、出血、气胸、黄疸等严重并发症.

　　3　讨论

　　自1993年日本学者杉浦^［1］首次成功在B超引导下行无水乙醇注射(PEIT)治疗肝癌以来，PEIT以安全、有效、操作简便、成本低廉，越来越受到人们的重视. 由于无水乙醇能使肝癌细胞及其附近的血管内皮细胞迅速脱水，蛋白凝固变性，继而引起肝癌组织缺血坏死，纤维化形成. 因此，只要病例选择恰当，肝穿刺准确，无水乙醇治疗肝癌效果确实可靠，完全可以和手术相比.

　　对肿瘤的生物学行为研究表明^［2］，直径＜3cm的小肝癌均有包膜，生长较规则，且由于体积较小，在穿刺针准确刺入瘤体中心并以一定压力注入无水乙醇后，无水乙醇可向四周均匀弥散，迅速充满整个瘤体，能完全杀死瘤体中心及周边生长活跃的癌细胞. 而且由于包膜的存在，使得酒精不易向四周围正常组织扩散，所以对正常肝组织损伤较小. 而对直径＞3cm～5cm的肝癌来讲，由于生长不规则，使其外形不定，加之体积较大，有时即便多点多个平面注射也难以使无水乙醇将整个病灶浸润，从而很难完全杀死癌细胞，要提高疗效还常须与其他治疗手段如肝动脉栓塞化疗等结合起来. 本组临床资料与以上分析也相吻合，43例AFP阳性患者行无水乙醇注射后，AFP转阴率达到73.9%，一过性转阴或下降达到18.6%. 对直径＜3cm的肝癌行PEIT后，所有肿瘤均缩小、不变或消失，有效率达100%，直径在3cm～5cm者，有效率亦高达80%，而直径＞5cm者有效率仅为42.8%，前两者与后者相比，有显著性差异. 这进一步说明，PEIT对肝癌特别是小肝癌的治疗效果是肯定的，甚至可以替代手术，但随肿瘤体积的增大，PEIT效果呈明显下降. 此外，在本组随访到的48例中，1a和3a存活率也分别达到了35.7%和8.9%. 远较肝癌自然存活期3mo～4mo高，与李波et al^［3］报道相近，效果令人满意.

　　在行肝穿刺时，我们采用穿刺针由普通探头侧方进针的方法. 与以往使用的特定穿刺探头引导方法相比，此法穿刺针角度调整范围更大，更加方便灵活，并还可以对近膈面有肺组织覆盖的肝组织进行穿刺，这是以往所不能做到的. 此外由于在荧屏上可清晰显示整个针道和病灶，因此，在穿刺时可通过调整穿刺针刺角度有意避开大血管和胆管，准确刺中靶区. 在对接近第一和第二肝门及胸腔的病灶穿刺时，亦无刺入腔静脉及胸腔之虞. 本组56例患者行肝穿刺，无一例发生较严重的并发症，因而PEIT是安全可靠的.

　　总之，我们认为PEIT是一种治疗肝癌的有效手段，对以下情况者宜作为首选治疗方法：①直径＜3cm的肝癌，包括术后复发性和转移性小肝癌. 对5cm左右的肝癌可酌情考虑应用PEIT. ②肿瘤位于第一或第二肝门部，无法行手术切除或行手术切除危险过大者. ③患者全身情况差，年龄较大，合并有严重心肺肾功能不全，不能耐受手术者. 对暂时不能手术切除的大肝癌，在行肝动脉插管栓塞化疗等其他方法治疗的同时，合并应用PEIT，可能会起到延缓肿瘤发展、提高治疗效果作用. 但对合并有严重黄疸、腹水及出血倾向者，我们主张慎用PEIT.通讯作者　王轩

　　收稿日期　1998-03-08

　　4　参考文献

　　1　杉浦倍之. 超音波映像下经皮的肿疡内工夕-h注入小肝细胞癌の治疗. 肝脏，1983；24(8)：920-922

　　2　丛文铭，吴孟超，陈汉. 原发性肝癌的诊治进展. 中国实用外科杂志，1997；17(1)：3-5

　　3　李波，吴孟超，陈汉，杨甲梅，郭佳. 术后复发性肝癌瘤内酒精注射治疗. 中华肿瘤杂志，1995；17(5)：371-373