原发性肝癌自发性破裂出血的手术治疗(附20例报告)

中华肝胆外科杂志 1998年第1期第37卷 经验交流

作者：汪家珠 曹登科 孙志海

　　原发性肝癌自发性出血是一种严重并发症，病死率甚高。我科1973年7月至

　　1996年10月共手术治疗20例，现报告如下。

临床资料

　　1.一般资料：20例均为男性，年龄最小35岁，最大62岁。我科收治18例，院外会诊处理2例。术前获得诊断者18例，2例术前分别误诊为急性阑尾炎及脾破裂。

　　术前休克18例。全组均无外伤史，12例无明显肝脏病史，肝功能正常者12例。经手术证实为巨块型14例，结节型5例，弥漫型1例；合并肝硬变18例，出血在

　　800～3000ml。

　　2.病理检查结果：肝细胞癌18例，胆管细胞癌2例。

　　3.20例手术方式：①肝左外叶切除(4例)；②Ⅵ段不规则切除加胃网膜右静脉插管化疗(2例)；③Ⅴ、Ⅵ段不规则切除(3例)；④左半肝切除(1例)；⑤缝合加肝右动脉结扎(4例)；⑥缝合加肝固有动脉结扎加胃网膜右Ⅴ插管化疗(1例)；⑦单纯填塞缝合止血(5例)。

结 果

　　本组随访18例，随访率90%，其中单纯填塞缝合止血5例及缝合加肝右动脉结扎4例分别存活60d和120d；肝固有动脉结扎加胃网膜右静脉插管化疗1例存活

　　210d；行肝叶切除的10例尚健在。存活4年的有4例，1例已存活6年以上，目前工作、生活正常。

讨 论

　　肝癌破裂出血的发生率约占肝癌的14.5%^〔1〕，基层医院所占比例更高。肝癌破裂出血容易误诊，手术治疗方法尚未统一。结合本组病例手术治疗，体会如下：

　　1.诊断：一般来说，原发性肝癌破裂出血的诊断并不困难，大部分病人有肝炎、肝硬变病史，也有不少病人曾诊断肝炎、肝硬变或肝癌，但对已往无明显肝病史、肝癌未被发现，突然出现急腹症者，误诊率可高达30%左右。本组有14例发生在“健康”的病人，有2例分别误诊为阑尾炎及脾破裂。根据本组治疗经验，我们认为：①诊断的关键是要对肝癌破裂出血有高度的警惕性，对无明显腹部外伤、急性贫血、突发腹痛，迅速出现休克，腹部检查叩诊发现有移动性浊音，尤其是中年以上病人，无论有否肝病史均应考虑肝癌破裂出血的可能。②平素“健康”的病人，一旦突然发生腹痛，腹水征阳性时，应注意找寻有无巩膜黄染、肝掌、肝舌、蜘蛛痣等易忽略的体征，如有需注意肝癌破裂出血。③有肝炎或肝硬变病史，突然剧烈或持续性右上腹痛，伴有移动性浊音者，应及时进行腹腔穿刺，若有腹腔内不凝血或血性腹水，应送检验科寻找癌细胞，可将肝癌破裂出血作为重要的诊断考虑。④有条件的医院，如病人条件允许，亦应进行B超、CT扫描、核磁共振和甲胎球蛋白检测，以尽快确诊。

　　2.治疗：肝癌破裂大出血保守治疗的病死率可达100%^〔2〕。我们在手术中亦发现破裂出血不易自止，破裂的癌结节因肿瘤组织脆弱，缝合结扎极易扯豁，使出血变得更加严重，电凝止血对较大出血也无效。因此，只要病人不是已确诊为晚期肝癌、有恶液质或明显黄疸、腹水、严重休克，应在抗休克的同时进行剖腹探查。尤其是对过去“健康”或症状不明显者更应采取积极的态度，往往可以得到与未发生破裂的肝癌病人的同样治疗效果。本组有10例破裂前均“健康”，急诊行肝切除术，现均健在，有1例已存活6年，并能从事一般体力劳动。

　　3.手术方式的选择

　　(1)不规则肝切除：目前认为不规则肝切除术是治疗肝癌破裂出血的最好方法，可降低手术死亡率和并发症率。过去认为肝癌破裂多属癌的晚期表现，且有肝硬变、肝功能损害明显，尤经破裂大出血低血压休克之后，肝功能进一步损害，作肝切除死亡率高，多主张作姑息性的缝合、填塞或肝动脉结扎，虽可达到控制出血的目的，但预后甚差，病人大多在短期内死亡。国内报道肝癌破裂作急诊肝切除7例，术后生存时间明显延长，有1例已存活13年^〔3〕，并指出：肝癌破裂并不一定是肝癌晚期的表现，而是因为肿瘤组织生长迅速，导致癌组织缺血坏死、液化而发生破裂，再加上肿瘤区静脉回流受阻，结节内出血时因凝血障碍而压力增高，肝包膜不能承受此压力，任何对肿瘤坏死区脆弱组织很小的外伤，都可以引起较大裂口。本组有12例术中发现破裂的癌肿局限在一叶，余肝正常也支持这一观点。我们赞同吕新生的主张^〔3〕，具有下列条件时应争取作肝切除：①破裂前病人一般情况较好；②入院后休克很快控制；③术中所见肝硬变程度较轻或不明显；④病变主要局限在肝脏一叶，易行肝切除；⑤癌结节未发生转移；⑥设备和技术力量允许。

　　(2)肝动脉结扎或门静脉插管化疗：肝癌供血主要来自肝动脉，肝动脉结扎能确实有效地控制出血，如同时作肝动脉栓塞结扎及胃网膜右静脉插管化疗效果更佳。在肝动脉阻断的情况下，随着门静脉对肿瘤血供的代偿性增加，经胃网膜右静脉插管注入到门静脉的化疗药物能更多的进入肿瘤组织。此外，化疗药物在低压、低流速的门静脉系统中缓慢流动，增加了肿瘤系统接触化疗药物的时间，使药物在局部停留得更久，从而能减慢肿瘤组织的生长速度，缓解症状，延长病人的生存期。本组有1例右后叶弥漫性肝癌，癌结节破裂急诊手术行肝动脉栓塞结扎加胃网膜右静脉插管化疗，术后生存210d。肝固有动脉结扎有引起肝衰之弊，在急性大出血时应尽可能结扎其动脉分支。对有严重肝功能损害、门静脉癌栓、黄疸和大量腹水的病人应视为肝动脉结扎的禁忌。

　　(3)单纯填塞缝合术：对已无法施行手术切除及肝动脉结扎条件的晚期肝癌破裂出血，为控制出血，亦可用明胶海棉填塞后粗丝线缝合，缝合前可用手指掏出部分癌肿组织。也有人主张用明胶海绵加肾上腺素5～10mg，或凝血酶进行填塞，可获短期止血效果，但预后仍较差，只能作为术中暂时性止血的一种手段。对无法缝合的破裂出血，纱布填塞是暂时避免死亡的姑息止血方法，迫不得已时可以采用。

　　参 考 文 献

　　1陈淑珍，夏振龙主编.腹部急症学.第1版，北京：人民卫生出版社，1990：242.

　　2梁力健，曹绣虎，叶维基.原发性肝癌63例自发性破裂出血诊治分析.实用外科杂志，

　　1990，(1)：39.

　　3吕新生，韩明.原发性肝癌自发性破裂大出血的外科治疗.实用外科杂志，

　　1990，(1)：40.

　　(收稿：1997-10-26)