肝切除加置化疗泵对防治肝癌复发的价值

腹部外科 2000年第1期第13卷 专题讨论(肝胆肿瘤)

作者：叶观瑞　李运福　何友钊　李美荣

单位：叶观瑞(广东省高州市人民医院肝胆外科　525200)；李运福(广东省高州市人民医院肝胆外科　525200)；何友钊(广东省高州市人民医院肝胆外科　525200)；李美荣(广东省高州市人民医院肝胆外科　525200)

关键词：癌；肝细胞；肝切除术；化疗泵；治疗性；栓塞；复发▲

　　摘　要：目的　为了观察肝切除加置化疗泵对预防肝癌复发的效果。方法　试验组43例在行肝切除的基础上加作肝动脉或/和门静脉化疗泵植入，术后定期进行化疗栓塞，对照组单纯行肝切除，两组随访1～4年。结果　试验组1、3年复发率(分别为14%，35%)明显低于对照组(分别为42%，72%)(P＜0.01)。而术后生存率1、3年试验组为79%、67%明显高于对照组为51%、32%(P＜0.05)。结论　肝切除加置化疗泵行肝动脉或/和门静脉化疗栓塞是预防肝癌术后复发和提高远期疗效的有效措施。

　　原发性肝癌手术切除5年生存率效果尚不能令人满意，影响肝癌切除疗效的主要因素是术后早期复发问题。因此，我们于1995年1月始对肝癌患者施行肝切除时，加作肝动脉或/和门静脉化疗泵植入，进行化疗栓塞，在防止肝癌术后早期复发取得了一定效果。

　　临 床 资 料

　　自1995～1998年，对我院连续收治进行手术切除的原发性肝癌患者随机分成两组。肝切除加置化疗泵组(试验组)43例，男32例，女11例，年龄在28～72岁，平均年龄45.3岁。肿瘤大小：直径3～5cm者6例，6～10cm者26例，11～18cm者11例。肿瘤分布：右肝26例，左肝15例。AFP阳性者35例，占81%。

　　对照组35例，男29例，女6例，年龄30～71岁，平均年龄46.4岁。肿瘤大小：直径3～5cm者3例，6～10cm者22例，11～16cm者10例。肿瘤分布：右肝24例，左肝11例。AFP阳性者24例，占69%。

　　试验组行不规则右肝叶切除26例，规则性右半肝切除2例，左半肝切除11例，左外叶切除3例，左三叶切除1例。对照组行右肝不规则切除23例，右半肝切除1例，左半肝切除8例，左外叶切除3例。试验组行肝动脉置泵13例，门静脉置泵6例，行肝动脉、门静脉同时置泵者24例。术后根据患者的一般情况、残肝量、肝功状况而调整化疗药物的剂量，常用化疗药物为5-Fu，MMC，顺铂，ADM，作栓塞者加碘化油或超液化碘油10～20ml，配成混悬液经化疗泵注入。术后两周开始，前三个月每月一次，4～6个月每二个月一次，半年后每三个月一次。注药前作B超、肝功能、血常规及AFP检查，部分患者作CT或经泵行肝动脉造影。

　　结　　果

　　所有患者随访1～4年。试验组无手术死亡，5例死于复发，4例死于上消化道出血。34例生存期都超过1年。对照组手术死亡1例，10例死于复发，6例死于上消化道出血，18例生存期超过1年。试验组0.5、1、3年复发率明显低于对照组(P＜0.01)，见表1。试验组的1、3年生存率明显高于对照组(P＜0.05)，见表2。

表 1　术后复发情况

　　表 2　术后生存率

　　讨　　论　　近年来，随着医学技术的不断发展，已有多种研究肝癌的方法，目前公认效果最好的仍为手术切除。据资料统计，5年生存率以肝切除者最高(43.1%)，姑息性外科治疗次之(9.0%)，保守治疗及未治者均无5年生存记录^［1］。虽然肝癌手术切除为多种治疗方法中疗效最好的措施，但疗效尚未尽人意，即使是早期肝癌，亦可能出现肝内播散，或者由于肿瘤的多源性、多中心发生，手术切除后也可出现肝内播散、转移或肿瘤的再生，其远期疗效仍停留在较低水平。肝癌术后复发已为影响肝癌术后长期生存的主要因素，并越来越多受到临床医生的重视。文献报道，肝切除术后复发率达47%～82%，且大多数是残肝内复发。国内报道1、3、5年复发率分别为15%、45%、55.7%，且大多数是在2年内复发^［2］。因此，要提高肝切除的远期疗效，必须要降低术后的早期复发率，所以，在肝癌的治疗中行肝切除的基础上，加作肝动脉或/和门静脉化疗泵植入，定期进行化疗栓塞，0.5、1、3年复发率都较对照组明显低(P＜0.01)。

　　原发性肝癌主要是由肝动脉供血，肝动脉化疗可使肿瘤组织直接暴露于高浓度的化疗药物中，有效地杀伤肿瘤细胞。肝动脉栓塞，尤其是碘化油栓塞，具有选择性在肝癌癌肿周围长期停留的特性，并可携带化疗药物选择性地进入肿瘤组织，延长化疗药物在肿瘤局部的作用时间，碘化油颗粒也同时有微血管的栓塞作用。根据文献报道，肝癌的主瘤是由肝动脉供血，子瘤或周围的卫星灶多由门静脉供血。当肝动脉的血流阻断后，短时间内门静脉供血量即可增加^［3］。有资料证实，经门静脉的碘化油乳剂可缓慢流向肝内癌灶中。为了增加抗癌药物的作用，我们采用肝动脉、门静脉两条途径的栓塞治疗。经门静脉注入的药物既能发挥抗癌作用，又可阻止门静脉的小血管，因为癌灶内毛细血管网和正常的肝组织中的毛细血管网不同，所以碘化油能较长时间停留在癌灶中，这对于易侵犯门静脉并沿门静脉转移的肝癌而言，有其特殊的重要性。经化疗泵栓塞化疗和介入栓塞化疗比较有如下优点：(1) 由于肝动脉变异较大，化疗泵插管在术中于直视下进行，更准确地插至左、右枝动脉。(2) 在分离肝动脉时，同时结扎近端，以保证更彻底地阻断肿瘤的血供。(3) 介入法需反复多次穿刺血管，患者痛苦大，并发症多，而化疗泵仅作泵体穿刺即可完成栓塞化疗，治疗后可活动，患者痛苦小，并发症少。(4) 介入法难以行门静脉插管，化疗泵可同时作肝动脉、门静脉的栓塞化疗。

　　因此，肝癌切除后同时置化疗泵行肝动脉、门静脉的化疗栓塞对预防和治疗肝癌的复发有重要的临床价值^［4，5］，也是提高肝癌远期疗效的有效措施。■

　　参考文献：

　　［1］汤钊猷.原发性肝癌.现代肿瘤学.第1版.上海：上海医科大学出版社，1993.580-581.

　　［2］李明信，郝春志，陈国忠，等.肝动脉门静脉全植入式带囊导管化疗栓塞治疗肝癌.肝胆胰外科杂志，1996，8：4-5.

　　［3］Zhou XD.Surgical treatment of recurrent hepa tocellular carcinoma.Hepa to-Gastroenterol,1993,40:333-336.

　　［4］彭祥玉，陶涛.皮下植入输注装置在肝癌治疗中的作用.中国肿瘤临床，1994，21：587-588.

　　［5］李锦清，张亚奇，张伟章，等.栓塞化疗在肝癌切除术后的价值.中华肿瘤杂志，1994，16：387-389.

(收稿日期：1999-07-19)