原发性肝癌诊断、分型和分期标准的修订意见

　　中国普外基础与临床杂志1999年第6卷第4期

李伟道

　　 关键词：原发性肝癌　 诊断

　　大多数原发性肝癌(肝癌)患者获得病理诊断比较困难。在临床上主要根据诊断标准确立诊断，按分期决定治疗方案。因此制定正确、可行、统一的肝癌诊断、分型、分期标准对指导临床工作至关重要。1977年上海全国肝癌防治协作会议制定的“原发性肝癌诊断、分型、分期标准”(77年标准)^〔1〕，迄今20余年，早已过时。1989年全国肿瘤防治办公室与中国抗癌协会合编的原发性肝癌诊治规范中修订了该标准(规范标准)^〔2〕，但也已有10年，迫待修订，现提出一些修订意见。

　　1　诊断标准

　　1.1　规范标准中临床诊断

　　“如无其他肝癌证据，甲胎蛋白(AFP)对流法阳性或放射免疫法＞400 μg/L，持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者”。此条基本保留了1977年标准，仅将原标准中AFP＞500 μg/L修改为400 μg/L，未要求具有影像学定位诊断。当今影像学检查技术迅速发展，B超、CT已经普及，不少医院已有MRI，不难发现直径1 cm的肝癌。有的医院已拥有螺旋CT，其敏感性更高，由于大大缩短了扫描时间，检查者只需1次屏气(15～20秒)即可完成扫描，避免了呼吸动度造成的伪影，增强后可以检出直径不到1 cm的小癌灶。因此，若经几种影像学检查与随访确未找到肝占位病变者，血清AFP升高多属假阳性。近年来我院收治9例这类AFP假阳性患者，血清AFP均＞400 μg/L，最高1例达70 000 μg/L，持续在较高水平或上下波动达数月以上，但经B超、CT、MRI等检查均未发现肝占位病变，多数为肝硬变，但并无活动象征，血清ALT正常，其中2例经剖腹探查亦未发现肿瘤病灶。患者出院后经定期B超和/或CT随访1年以上，均未发现肝占位性病变，除1例因肝衰竭死亡外，其余8例至今生活良好。目前临床上主要采用定位诊断结合血清AFP，很少仅凭单项AFP测定确立诊断，且保留此条有可能带来少数AFP假阳性者误诊，因此此条可以摒弃。

　　1.2　规范标准中其他诊断指标

　　“影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有以下之一者可确立诊断”。

　　1.2.1　“AFP＞200 μg/L”　制定一个恰当的AFP切割值(cut off value)至关重要。若此值订得偏高，虽可增加诊断的特异性，但可能造成过多病例漏诊；又若此值订得偏低，虽可增加敏感性，但可能增加误诊。作为统一的诊断标准，制定此值应当慎重，值得探讨。马曾辰等^〔3〕在“甲胎蛋白阳性肝细胞癌诊断标准的探讨”一文中，根据手术及病理证实的1 016例肝实质性占位病变进行分析，其中HCC组834例和非HCC组182例，以AFP的阳性标准为＞20 μg/L，HCC诊断的敏感性为78.8%，特异性为97.3%。因此提出诊断HCC的简单公式：AFP(＞20μg/L)+肝占位＝HCC，在该组中可以避免9.1% AFP水平在21～200 μg/L的患者漏诊。但我们在临床工作中经常遇到不少肝硬变和慢性肝炎患者，不论血清转氨酶是否升高，血清中常有低含量AFP，大多在20～200 μg/L。有的患者伴有肝血管瘤、局限性脂肪性变或炎性假瘤等实质性占位病变，而并非为肝细胞癌。又在胃肠道恶性肿瘤伴肝转移占位病变时，部分患者血清AFP亦有低含量。Benvegnu等^〔4〕报道超声检查403例肝硬变患者，发现其中54例伴肝占位病变，在超声引导下行肝穿刺活检初次证实26例为HCC，其余28例为非HCC，继续进行前瞻性长期随访，每6个月B超复查，若病灶有增大则再次在B超引导下取肝活检，发现其中10例演变为HCC，但其余18例始终未发现HCC。此18例中6例血清AFP＞20 μg/L，若以此值为切割值则假阳性可达33%。据近来意大利报道^〔5〕，由23个单位组成的多中心协作组制定的标准为：B超和/或CT检查有肝占位+AFP＞200 μg/L。这与规范中的标准是一致的。若将此值减低为20 μg/L，虽可减少一些漏诊，但可带来更多误诊，因此不宜改动。

　　1.2.2　“典型的原发性肝癌影像学表现”　目前血清AFP阴性的肝癌有相当大的比例，各学者报道占30%～50%，因此这些患者的诊断主要根据影像学检查。但所谓“典型影像学表现”并无确切的标准，诊断的正确性往往受到报告者的经验和水平的影响。仅凭一种影像学检查阳性者，有时带来误诊。修订为至少有两种不同原理的检查确切阳性者，可以提高诊断的正确性。

　　1.2.3　“无黄疸而碱性磷酸酶(AKP)或γ谷氨酰转肽酶(γGT)明显升高”　目前临床上比较一致的看法，认为影响AKP、γGT升高的因素颇多，诊断肝癌的特异性很差。而近年来报道较多又有价值的肝癌血清标志物均未被列入规范标准中，如AFP异质体、γGT同功酶Ⅱ带、酸性铁蛋白、岩藻糖苷酶、异常凝血酶原等。将上述指标中两项阳性替代AKP和γGT是可取的。

　　2　分型标准

　　1977年标准中分为3型即单纯型、硬变型和炎症型。肝癌是否合并肝硬变以及其严重程度与病程、预后密切相关。Smalley等^〔6〕对比分析了61例单纯型肝癌和63例硬变型肝癌的病理、临床表现和自然病史，前者以单个癌灶为主，5年生存率为25%，而后者以多个癌灶为主，2年生存率仅为2%，两者有很大差异。炎症型临床上较少见，其特点为常有持续性或间歇性发热，病情发展快，预后更为恶劣。3型各有其特征，容易掌握，又较实用。规范标准中未进行分型。可以保留此分型及其标准。

　　3　分期标准

　　分期可区别病情轻重、进展程度、估计预后并对治疗方案的采用有指导意义。1977年的分期标准仅根据临床症状，过于简单，共分为3期：Ⅰ期为无明显症状者；Ⅲ期为晚期恶病质者；Ⅱ期介于两者之间。大多数患者集中在Ⅱ期，该期之间病情出入太大，无可比性，影响分期价值，故建议将Ⅱ期再分为两期，共4期。分期标准除临床情况外，包括肿瘤大小、Child-Pugh分级以及门静脉有无癌栓等。4期标准为：①Ⅰ期，无明确的肝癌症状和体征，影像学检查肿瘤最大直径＜5 cm(多个肿瘤者，指各个直径之和)，无癌栓，属Child-Pugh分级A级； ②Ⅱ期，有肝癌临床表现，一般情况良好，影像学检查肿瘤最大直径5～10 cm，可疑癌栓或门静脉分支有癌栓，属Child-Pugh A或B级； ③Ⅲ期，有肝癌临床表现，一般情况较好，无黄疸、腹水或远处转移灶，影像学检查肿瘤最大直径＞10 cm，门静脉主干有癌栓，属Child-Pugh B或C级；④Ⅳ期，有明显恶病质、黄疸、腹水或肝外转移之一者。

　　4　小肝癌定义

　　在规范标准中仅罗列国内外所采用的不同标准，未提出具体意见。近年来影像学检查迅速发展，敏感性大大提高，并从分子病理学研究，根据肝癌的生物特性，小肝癌以直径＜3 cm比较恰当。其特点：①以膨长性为主，多有包膜形成；②病灶局限；③癌栓与卫星结节发生率较低；④DNA含量以二倍体为主，生长相对缓慢，而＞3 cm者则以异倍体为主，生长相对较快。基于上述特点，建议小肝癌的定义为直径小于或等于3 cm者。

　　作者单位：重庆市肿瘤研究所(重庆　400030)

　　参考文献

　　1　全国肝癌防治协作组. 1977年上海全国肝癌防治协作组会议制订原发性肝癌诊断，分型与分期标准. 肿瘤防治简报， 1977； (4)∶125

　　2　原发性肝癌诊断标准. 见： 全国肿瘤防治办公室和中国抗癌协会合编. 中国常见恶性肿瘤诊治规范. 第2分册. 第1版. 北京： 北京医科大学， 中国医科大学联合出版社， 1990∶2

　　3　马曾辰， 杨秉辉， 汤钊猷等. 甲胎蛋白阳性肝细胞癌诊断标准的探讨. 中华消化杂志， 1993； 13(5)∶286

　　4　Benvegnu L, Cecchetto A, Nobenta F, et al. Space-occupying lesions of the liver detected by ultrasonography and their relation to hepatocellular carcinoma in cirrhosis. Liver, 1992; 12(2)∶80

　　5　Livraghi T, Bolondi L, Buscarini L, et al. No treatment, resection and ethanol injection in hepatocellular carcinoma: a retrospective analysis of survival in 391 patients with cirrhosis. J Hepatol, 1995; 22(6)∶522

　　6　Smalley SR, Moertel CG, Hilton JF, et al. Hepatoma in the noncirrhotic liver. Cancer, 1988; 62(7)∶1414