肝癌二期切除20例临床分析

癌症 2000年第2期第19卷 临床研究

作者：王捷　区庆嘉　陈积圣　邓美海　李玺　周修静　江容坚　罗葆明　蒋宁一　陈亚进　刘晓平　刘超　黎洪浩　周经兴

单位：王捷（中山医科大学孙逸仙纪念医院外科，广东　广州　510120）；区庆嘉（中山医科大学孙逸仙纪念医院外科，广东　广州　510120）；陈积圣（中山医科大学孙逸仙纪念医院外科，广东　广州　510120）；邓美海（中山医科大学第三附属医院外科，广东　广州　510630）；李玺（中山医科大学第三附属医院外科，广东　广州　510630）；周修静（中山医科大学孙逸仙纪念医院外科，广东　广州　510120）；江容坚（中山医科大学孙逸仙纪念医院放射科，广东　广州　510120）

关键词：原发性肝癌；二期切除；肝动脉栓塞术；门脉化疗

　　【摘　要】目的：探讨不能切除肝癌的二期切除合理治疗方法。方法：自1986年1月至1998年1月间，收治140例不能切除的原发性肝癌病例，经各种不同治疗后20例获二期切除。结果：本组二期切除率为14.29％。术后1年、3年、5年生存率分别为95.0％、63.5％、32.9％。其中位生存期为46.29个月。结论：多种综合治疗方式与单一治疗方式进行预治疗的两组病例中，以前者获得较高的二期切除率（24.14％）与长期生存率（5年生存率47.10％）。

　　中图分类号：R735.7　　　　文献标识码：A

　　文章编号：1000－467X(2000)02－0159－03

Clinical analysis of second stage resection for primary liver cancer

WANG Jie　OU Qing-Jia　CHEN Ji-Sheng　et al

　　（Department of General Surgery，The Memorial Hospital of Sun Yat-sen University of Medical Sciences， Guangzhou 510120,P.R. China）

　　【Abstract】 Objective: To evaluate the reasonable treatment method of second stage resection for unresectable primary liver cancer. Method: 140 patients with unresectable primary liver cancer had been treated in our hospital since 1986 to 1998. After single or combination treatment, 20 cases were secondly resected. The difference of second stage resection rate, complication, and survival time were compared between two groups. Results: The second stage resection rate in whole group was 14.29％. Survival rate of 1, 3, and 5 years was 95.0％ , 63.5％ and 32.9％ , respectively. Conclusion: The combination treatment group, as compared to single treatment gnup,will result in better second stage reseetion rate (24.14％ ), and 5 years survival rate (47.10％).

　　Key words：Primary liver cancer; Secondly resection; Hepatic arterial embolization; Port vein chemotherapy

　　近10多年来，原发性肝癌（下称肝癌）经综合治疗后，二期切除的临床报道日渐增多^[1～3]。我科自1986年1月至1998年1月间，收治不能手术切除的肝癌经综合治疗后，20例获得二期切除，现将有关的临床治疗体会报告如下。

　　1　材料与方法

　　1986年至1998年间，我科收治了163例不能一期切除的肝癌病例，均经临床、B超、CT、MRI、肝动脉造影、AFP及部分经病理等检查，符合1977年全国肝癌防治研究协会制定的肝癌诊断标准。失访23例，随访率85.9％。入选140例中，男性125例，女性15例，男女比例为8.3∶1。年龄24岁至72岁，平均为45.3岁。B型肝炎带病毒者占82.1％（115/140）。合并肝硬化为92.8％（130/140）。经预治疗后，20例获得二期切除（切除率为14.29％）。其中，男性17例，女性3例。平均年龄42.2岁。将本组病例的病理分型、临床分期和分型、肝功能分级、乙肝病毒表抗、门脉主干癌栓及肝外转移等情况，总结如表1。

表1　全组病例及二期切除组的一般情况

　　所有病例采用肝动脉化疗栓塞，肝动脉灌注化疗，肝动脉与门静脉双重化疗，肝动脉化疗栓塞结合明胶海棉栓塞、生物治疗、肝脏内放射治疗。按不同的术前治疗方法进行分组，回顾性总结各组二期切除率如表2。

表2　140例肝癌患者不同术前治疗方式的二期切除率

　　除HAI组外，其他综合治疗组均与HACE组的组间卡方检验，P＜0.05。而其他综合治疗组间无明显差异。2　结果

　　2.1　二期切除率

　　将预治疗中HACE与HAI归入单方法组，而HACE结合明胶栓塞、门脉化疗、生物治疗、肝内放疗等归为综合治疗组。两组的二期切除率总结如下表。综合治疗组明显优于单方法组。见表3。

表3　两组二期切除率比较

　　卡方检验P＜0.012．2　术前后肝功能变化

　　两组的预治疗术前后肝功能变化，均在术后第一天出现峰值，术后两周恢复或接近术前水平。两组间无明显差异（t检验，P=0.47,＞0.05）。而术后AFP的下降程度，两组间存在显著性差异（t检验，P=0.045,＜0.05）。见表4。

表4　单方法组、综合治疗组的预治疗术前后肝功能与AFP变化对比（±s）

　　2.3　二期切除组的预治疗后肿瘤、AFP变化，及二期切除后AFP变化

　　20例二期切除组的肿瘤，经预治疗后17例明显缩小，治疗前平均大小为127.21cm²，手术时缩小至平均65.26cm²。平均缩小48.7±9.2％，10例缩小超过50％。3例肿瘤增大，由平均70.83cm²增大至78.78cm²，增大了11.23％。而非瘤肝组织也明显代偿增大，为手术治疗打下基础。AFP平均值由9918(μg/L降至4440(μg/L，二期切除后1个月，AFP平均值由1549(μg/L降至289μg/L，8例（40％）降至正常。

　　2．4　二期切除术的预后情况

　　由首次治疗后起，20例均获随访，随访3年以上8例，5年以上3例。以寿命表法统计二期切除组病人的1、2、3、5年生存率，分别为95.0％、90.0％、63.5％和32.9％。中位生存期为46.29月。

　　1例因术中输血传染丙型肝炎于术后34天，肝功能衰竭死亡。另有5例出现胸腔积液。术后有1例4个月后复发，再次手术切除，至今仍生存。8例于术后8、18、28、29、38、41、44、50个月，因肝癌复发死亡。1例因肺脑转移于术后21个月死亡。其余10例仍健在，生存最长者已超过12年。见表5。

表5　两组预治疗后二期切除术后1，3，5年累计生存率对照表

　　两组间5年生存率，P＜0.05。3　讨论

　　肝癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，在城市的恶性肿瘤死亡率中占据第二位，在农村为第一位。首选治疗仍是手术切除。但大多数病人在发现时，已为中晚期，且伴有肝硬化。手术风险很大。以化疗栓塞为主的非手术综合治疗，5年生存率为5％～13％。10％～20％病例经各种治疗后，获得二期手术切除，明显提高远期生存率。二期切除是继50～60年代大肝癌切除，70年代小肝癌治疗以后，肝癌外科治疗的又一突破^[1]。

　　本组资料中，接受预治疗的病人大部分都是中晚期（91.4％），肿瘤直径超过10cm的巨块型肝癌有83例（59.3％），肝功能分级ChildB级以上的104例（74.3％），合并肝硬变的130例（92.8％）。所有病例属于不能一期手术切除或手术风险很大的中晚期病例。

　　我们将二期切除分为预治疗与手术切除两个步骤^[4]。预治疗的关键在于如何能在特定时间内更有效地减小肿瘤体积，控制其发展，防止肿瘤转移。促使非瘤肝组织进一步代偿增生，为手术切除创造条件。肝癌的预后与切除时的肿瘤直径呈负相关^[2]。强化预治疗在二期切除治疗中的地位，将有助于改善不能切除肝癌的疗效。

　　二期切除的预治疗首选以化疗栓塞为主的缺血疗法。肝动脉化疗栓塞是肝癌综合治疗中的一种有效手段。碘油加多种化疗药物作栓塞剂与加单一药物相比，能显著提高疗效^[3]。碘油量不宜过少，略超量的碘油通过动门分流返流入门静脉，产生门静脉栓塞的效果^[5]。但单用肝动脉化疗栓塞的效果受很多因素制约。如门静脉对肝癌周边的血供，肿瘤的多源动脉供血，动脉血流的冲刷下化疗栓塞药物停留的时间有限等。本组采用单一化疗栓塞与化疗栓塞结合其它治疗方法相比较。结果证实了综合治疗方法克服了部分上述不足，比单一方法获得更高的二期切除率（14/58∶6/82），治疗后AFP下降更明显。长期生存率也有明显改善。

　　预治疗与手术的间隔时间应结合肿瘤缩小程度与病人身体状况考虑。一般来说，肝动脉化疗栓塞（TAE）后肝功能恢复常超过二周，而低蛋白血症，全身情况的恢复常需要一个月，肝硬化病人肝功能损害的恢复过程更加缓慢^[6]。本组二期切除组预治疗与手术间隔时间多在3至6个月。

　　本组二期切除手术方法以不规则的肝叶、肝段或部分肝切除为主，尽可能保留非瘤肝组织。与一期肝癌切除相比，由于经过了化疗栓塞等治疗，肿瘤因炎症、水肿、坏死等因素与周围组织，尤其是膈肌粘连紧密。加上化疗栓塞对肝功能，凝血功能的影响。手术中出血较多，但手术时间无明显延长。术后6例出现胸腔积液，与膈下感染、胸腔引流不畅、手术刺激膈胸膜、术后低蛋白血症有关。值得注意的是，经预治疗后，虽然肿瘤缩小，边缘有纤维组织增生和包膜形成，有利于术中辨认肝癌的边界，但这层包膜是假包膜，其外仍有存活的肿瘤细胞，故手术切除范围应包括假包膜外区域。

　　二期切除组的1、2、3、5年的累积生存率分别为95.0％、90％、63.5％、32.9％，中位生存期46.29月。二期切除术后5年的累积生存率，综合治疗组明显优于单方法组。这与手术时肿瘤缩小程度，术后较低的复发率等因素有关。本组二期切除的5年生存率已接近一期切除的疗效。术后复发仍是主要死亡原因。术后综合性预防治疗，定期检查，复发再切除亦是目前提高二期切除疗效的实用有效方法。

　　肝癌二期切除中，预治疗以化疗栓塞为代表的缺血疗法效果最为肯定，但总体上10％～20％的手术切除率还不能令人满意。应根据病人的具体情况灵活选择预治疗方法，尽可能采用多种方法互相结合应用，首次治疗应该是高选择地足量地给予肿瘤致死性打击，既可提高二期切除率，又能降低术后肿瘤复发率，改善其远期生存率。

　　结论：1．不能手术切除原发性肝癌病人经过预治疗后争取二期切除是延长病人生存期的有效方法。2．选择以化疗栓塞为主的多种方法联合治疗较单用化疗栓塞进一步提高了二期切除率和延长病人的生存期。

　　罗葆明（中山医科大学孙逸仙纪念医院超声科，广东　广州　510120）

　　蒋宁一（中山医科大学孙逸仙纪念医院核医学科，广东　广州　510120）

　　陈亚进（中山医科大学孙逸仙纪念医院外科，广东　广州　510120）

　　刘晓平（中山医科大学孙逸仙纪念医院外科，广东　广州　510120）

　　刘超（中山医科大学孙逸仙纪念医院外科，广东　广州　510120）

　　黎洪浩（中山医科大学孙逸仙纪念医院外科，广东　广州　510120）

　　周经兴（中山医科大学孙逸仙纪念医院放射科，广东　广州　510120）

　　通讯作者：王捷：Tel：86－20－81882012－3556

　　E-mail：sumsjw@263.net

　　[参考文献]

　　[1] 汤钊猷，余业勤，周信达，等.不能切除肝癌的缩小疗法与序贯切除[J].肿瘤，1991，11（4）：145～147.

　　[2] 周信达，汤钊猷，余业勤，等.肝癌多模式治疗的远期疗效[J].中华外科杂志，1996，34（9）：518～521.

　　[3] Kanematsu T,Furuta T,Takenaka K,et al. A 5-year experience of lipiodolization:selective regional chemotherapy for 200 patients with hepatocellular carcinoma [J]. Hepatology，1989，10:98～102.

　　[4] 李玺，王捷.原发性肝癌的二期切除[J].国外医学肿瘤学分册，1998，25(6):302.

　　[5] Nakamura H,Hashimoto T,Oi H, et al. Iodized oil in the portal vein after arterial embolization[J]. Radiology，1988，167:415～417.

　　[6] Uchida M, Kohno H,Hayashi T, et al，Role of properative transcatheter arterial oily chemoembolization for resectable hepatocellular carcinoma [J]. World J Surg， 1996，20(3)：326～331.

收稿日期：1999－08－03；修回日期：1999－09－20