肝癌肝内动静脉分流与术后肺转移的关系

癌症 2000年第5期第19卷 临床研究

作者：林建华　贺旭　李朝龙　朱玮冰　林智琪

单位：林建华　贺旭　李朝龙　朱玮冰　林智琪（第一军医大学南方医院：肝胆血管外科,广东　广州510515）

关键词：肝肿瘤；动静脉分流；肺转移

　　【摘要】目的：观察肝癌患者肝内动静脉分流与术后肺转移的关系。方法：32例可切除的肝癌患者，术前及术后1年分别经动脉插管注入5mCi(185MBq)^99mTc大颗粒聚合蛋白(^99mTc-MAA)，获得肝肺分流率，术后随访3年观察肺转移情况。结果：无论是术前或术后，伴有肺转移患者的肝肺分流率明显高于无肺转移患者，术后的肝肺分流率较术前低。结论：伴有肺转移的肝癌患者肝内动静脉分流率较无肺转移患者高。

　　中图分类号：R735.7文献标识码：A文章编号：1000－467X（2000）05－0456－02

The intra-hepatic arteriovenous shunt in hepatocellular carcinoma patients with and without postoperative lung metastases

LIN Jian-hua, HE Xu, LI Chao-long, et al.

　　(Department of Hepatobiliary Surgery, Nanfang Hospital, the First Military Medical University, Guangzhou 510515, P. R. China)

　　【Abstract】 Objective： To compare intra-hepatic arteriovenous shunt in hepatocellular carcinoma between patients with and without postoperative lung metastases. Methods： In 32 hepatocellular carcinoma patients, a dedicated program was applied to calculate pulmonary shunt rates following a dose of 5mCi (185MBq)^99mTc-MAA intra-arterial injection before operation and one year after operation respectively. The patients had been followed-up for 3 years after operation to survey whether there were lung metastases in those patients. Results： The shunt rates were higher in patients with lung metastases than that in patients without lung metastases. The shunt rates were decreased at postoperation. Conclusion： Hepatoma patients with high intra-hepatic arteriovenous shunt rates associate with high lung metastases.

　　Key words： Hepatocellular neoplasms; Arteriovenous shunt； Lung metastases

　　由于肝癌的病理特征，会产生肝内动静脉分流，从而影响治疗效果。本组对我院1994年1月～1996年12月的32例可切除肝细胞癌患者，术前及术后1年经肝动脉灌注^99mTc大颗粒聚合蛋白(^99mTc-MAA)，得出肝肺分流率，术后随访3年，观察肺转移情况。

　　1临床资料与方法

　　1.1一般资料

　　全组共32例，男性27例，女性5例，年龄20～72岁，中位年龄48.0岁，术前检查确定可以切除。

　　1.2手术及术后资料

　　所有患者均在全麻下行根治性不规则性肝切除，病理切片证实为肝细胞癌，术中经胃网膜右动脉行肝动脉插管置放化疗泵(管尖端位于肝固有动脉处)，化疗泵药盒埋于皮下供术后注射药物，术后随访3年，每3个月摄胸片一次，观察肺部情况。

　　1.3肝动脉插管造影

　　术前在局麻下经股动脉插管肝动脉造影后，经肝固有动脉缓慢注入含5mCi(185MBq)^99mTc-MAA的生理盐水溶液2ml，再用5ml生理盐水冲洗后拔管；术后一年经化疗泵皮下药盒(术中置放)注射^99mTc-MAA一次，注入剂量及稀释方法与术前相同。

　　1.4SPECT成像

　　注入^99mTc-MAA半小时内送检，由日产低能高分辨平行准直器采集，通过东芝GCA-901A/SA分析处理，得出肝脏及肺的感兴趣区(ROI)的数据。按以下公式计算分流率：

　　2结果

　　32例患者的分流率波动在0～23.6％，其中3年内发生肺转移者12例(Ⅰ组)，无肺转移者20例(Ⅱ组)，无论是术前或术后，伴有肺转移患者的肝肺分流率明显高于无肺转移患者(P＜0.01)，两组术后的肝肺分流率均较术前低(P＜0.05)。具体见表1。

表1　肝癌肝肺分流率情况表（±ｓ）

　　注：与术前相比较^＊P＜0.05两组相比较^＊＊P＜0.013讨论

　　3.1肝内动静脉分流的病理基础

　　正常情况下，肝动脉和门静脉各自分支汇入肝窦，经肝窦入中央静脉，最后经肝静脉入体循环。众所周知，绝大多数肝癌是动脉供血为主，门静脉供血仅占极少部分^[1,2]，随着肿瘤的发展，门静脉及肝静脉内不断有癌栓形成的趋势，癌栓在门静脉内被门静脉壁周围动脉血管网血管化并不断生长，门静脉则作为癌栓的输出血管，形成了动脉-门静脉分流，肝静脉内癌栓的形成也同样导致了动脉-肝静脉-下腔静脉的分流，同时，由于肝癌组织内的动静脉比例失调及结构改变，导致正常通路发生改变，也可发生动脉-静脉短路或门静脉-肝静脉短路，这些异常通道的内径往往较^99mTc-MAA(20～50μm)颗粒大，因此，它的存在为肝癌的肝外转移提供了病理基础。

　　3.2^99mTc-MAA对毛细血管的灌注特性

　　肝动脉造影可显示肿瘤大血管及肿瘤滋养血管，但是造影剂进入微血管后被稀释，不能显示肝肺的分流情况。对于毛细血管的灌注，Sugano等^[3]认为^99mTc-MAA较血管造影更佳，^99mTc-MAA为胶体颗粒放射性物质，颗粒直径20～100μm，经肝动脉注入后，一部分滞留在肝血窦前而不被肝细胞吞噬，另一部分则通过异常的通道入肺，并滞留在正常的肺毛细血管床，因此，体外扫描可获得肝和肺的灌注图像，从而判断肝肺的分流情况。据Walser等^[4]报道，多数肝癌的肝肺分流率在0～15％，也有高达67％的报道^[5]。

　　3.3了解肝肺分流率的临床意义

　　 肝癌是一种恶性程度高、疗效差的疾病，手术切除仍是首选的治疗方法，尽管近年来国内外已开展了多种治疗方法的研究，但是远期疗效仍不理想，术后复发及转移率高是影响远期疗效的重要因素。本组32例可切除肝细胞癌患者，术前及术后1年分别经肝动脉灌注^99mTc-MAA一次，得出肝肺分流率，术后随访3年观察肺转移情况，结果表明，发生肺转移患者无论在术前或术后肝肺分流率明显高于无肺转移者，而肝肺分流率高主要是肝内动静脉分流或门静脉与肝静脉之间的分流所致，这些异常通道的内径大，有利于癌细胞的扩散与转移，对患者的远期疗效有着极大的影响，尽管术后肝肺分流率较术前有所下降，但是，术前的高分流率已经造就了高转移的可能性，难以改变远期疗效差的结果。因此，我们认为术前经肝动脉灌注^99mTc-MAA，计算肝肺分流率，对预后的估计有着重要的临床意义，肝内动静脉分流量是影响远期疗效的重要因素。

　　[参考文献]

　　1，黄锡平.220例肝癌患者肝动脉栓塞术前后肝动脉血流动力学的超声影像分析[J].现代康复，1998,2(4)：296～297.

　　2，王在国，文华长，丁福全，等.中晚期人类活体原发性肝癌的血供观察[J].中国医学影像技术，1999，15(2)：138～140.

　　3，Sugano S, Miyoshi K, Suzuki T, et al. Intrahepatic arteriovenous shunting due to hepatocellular carcinoma and cirrhosis, and its change by transcatheter arterial embolization [J]. Am J Gastroenterol， 1994,89(2)： 184～ 188.

　　4，Walser RH, Haldemann AR, Rosler H, et al. Diagnostic angioscintigraphic evaluation of malignant hepatic tumours before catheter embolization： determination of shunt, flow distribution, and reflux [J]. Cardiovasc Intervent Radiol， 1996,19(1)： 77～ 81.

　　5，Leung WT, Lau WY, Ho SK, et al. Measuring lung shunting in hepatocellular carcinoma with intrahepatic～ arterial technetium-^99m macroaggregated albumin [J]. J Nucl Med, 1994,35(1)： 70～ 73.

收稿日期：1999－11－11；修回日期：1999－12－09