原发性肝癌的二期切除（附35例临床报告）

中国肿瘤临床 2000年第2期第27卷 论著选登

作者：沈忠培　吴胜英　吴志全

单位：沈忠培（上海市浦东新区浦南医院 上海市200125）；吴胜英（上海市浦东新区浦南医院 上海市200125）；吴志全（上海医科大学附属中山医院肝癌研究所 上海市200125）

　　1993年8月～1998年3月，对35例不能切除的原发性肝癌综合治疗后进行二期手术切除，获得成功，报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　全组男性30例，女性5例；年龄18～67岁，中位年龄45.8岁。经B超、CT、MRI、AFP等检查诊断为中晚期肝癌。

　　1.2　一期治疗方法

　　1.2.1经皮肝动脉化疗栓塞（TACE）本组22例，采用seldinger氏法，经右股动脉穿刺插管至肝固有动脉。化疗采用联合方案，应用丝裂霉素、顺铂、5－FU。栓塞采用超液碘油、明胶海绵。

　　1.2.2肝动脉结扎（HAL）＋肝动脉插管（HAI）/门静脉插管（PVI）药泵灌注化疗栓塞本组13例。

　　1.3　二期手术情况

　　行肝左叶扩大（包括部分右叶）切除2例，其它均为肝右叶局部切除，切缘距肿瘤边缘1～2cm。

　　1.4　病理检查

　　肝细胞癌31例，胆管细胞癌4例，均为Ⅱ～Ⅲ级。块状型24例，结节型11例。肿瘤大小18cm×16cm×15cm者1例，5cm×5cm×5cm1例，其余最大径14cm～16cm者5例，13cm×11cm者8例，8cm～10cm者12例，6cm～7cm者8例。瘤体包膜增厚、变硬、肿瘤组织有不同程度的坏死。

　　1.5　随访结果

　　1例术后5天死于肝肾综合征；4例术后3～6个月分别死于食物中毒、上消化道出血和肝功能衰竭等并发症；8例术后7～12个月死于肝癌复发。1、3、5年生存率分别为62.9％(22/35)、22.9％(8/35)、5.71％(2/35)。

　　2　小结

　　2.1　综合治疗

　　原发性肝癌较为理想的综合治疗是以手术切除为主，再辅以其它治疗。由于种种原因，确诊后的手术切除率仅占10％左右。在临床上一些中晚期肝癌由于瘤体较大，正常肝组织受到挤压或肿瘤毗邻肝门及大血管或术中发现肝硬化的程度较术前估计为重，术后可能发生肝功能衰竭而难以切除。为了使这部分病例也能获得手术机会，1993年起我们对估计难以切除的肝癌进行一期治疗后，从中筛选出部分病例进行二期手术，取得了较好的效果。

　　2.2　肝癌难以切除的指征

　　1)肿瘤巨大，剩余肝难以维持正常功能；2)肿瘤累及肝左右两叶，技术上难度较大；3)肿瘤毗邻肝门及大血管，易致术中出血；4)术中发现肝硬化程度较术前估计为重，术后可能难以维持正常功能；5)肿瘤破裂致急性大出血，全身情况较差，不能耐受急诊手术。

　　2.3　一期治疗

　　首次化疗栓塞的剂量为常用量的一半，观察无反应，半日后继续全量治疗。何时中止以最后两次化疗不再使肿瘤明显缩小为依据，本组3～8次（平均5次）。本组一期治疗时间为3～10个月（中位时间5.1个月）。

　　2.4　二期切除的指征和手术时机的选择

　　1)肿瘤最大直径缩小30％～50％或≤5cm；2)肿瘤虽无明显缩小，但边界清楚，且已离开大血管；3)血球蛋白比已恢复正常；4)CT和B超显示有切除可能；5)AFP明显下降或转阴。手术时机的选择通常在最后一次化疗后4周左右。

　　2.5　合并症处理

　　部分中晚期肝癌可能合并门静脉癌栓，这并不全为手术禁忌证，可在肿瘤切除后于门静脉内取出癌栓。本组5例按此法处理获得成功。另外，对肝癌破裂的患者，在诊断明确（突发剧烈腹痛、腹膜刺激征）后，即行扩容、止血等药物治疗，除非出现周围循环衰竭，否则急诊行经皮肝动脉栓塞（TAE）治疗，通常均可有效止血，从而避开急诊手术。本组4例通过此法获得二期切除。

(柏敏霜校对)

　　(1999－02－25收稿)

　　(1999－04－24修回)