复发性肝癌再切除的探讨

中国肿瘤临床 2000年第6期第27卷 论著

作者：罗建强　黄栋　赫军

单位：罗建强（广西壮族自治区人民医院肝胆外科　南宁市　530021）；黄栋（广西壮族自治区人民医院肝胆外科　南宁市　530021）；赫军（广西壮族自治区人民医院肝胆外科　南宁市　530021）

关键词：肝癌；术后复发；再切除

　　摘要：目的:探讨肝癌术后复发再切除的临床价值和手术指征以及再切除方式。方法:我院自1988年至1998年对原发性肝癌施行切除术233例，有20例术后复发获再切除共26例次。其中伴肝硬化16例，占80％；肿瘤＜5cm19例次，＞5cm7例次；行肝叶切除3例；肝段切除7例次；局部切除12例次；肝部分切除3例次；右后叶切除1例。结果:无1例死亡,再切除后1～5年生存率为95％、65％、35％、30％、30％。有1例经4次再切除已生存10年。结论:1）肝癌术后定期AFP和B超复查有助于早期发现复发。2）复发性肝癌再切除可明显提高生存率。3）复发性肝癌只要肝功能ChildA级，病灶局限，不侵犯肝门血管，余肝有明显代偿性增生，应争取再切除。4）复发性肝癌再切除的方式以局部切除或肝段切除较安全，尽量不做肝叶或半肝切除。

Reoperation of Recurrent Hepatocarcinoma

Luo Jianqiang　Huang dong　He Jun（Department of Hepato-biliary Surgery,People′s Hospital of the Guangxi zhuang Autononomous Region,Nanning）

　　Abstract　Objective:To evaluate the clinical value and probe the operative indications and reoperative mode of recurrent hepatocarcinoma.Methods:From 1988 to 1998,233 cases of operated primary liver cancers were followed up.Second resection was performed for 26 times on 20 cases of recurrent liver cancer,16 cases of them complicated by cirrhosis of liver (80％).The tumour sizes were＜5cm in 19 cases,＞5cm in 7 cases.Left lobectomy was performed in 3 cases,segmentectomy 7 cases,local resection 12 cases,partial hepatectomy 3 cases,and right posterior lobectomy 1 case.Results:The 1-to 5-year survival rates were 95％,65％,35％,30％ and 30％ respectively with no operative death.One patient has been alive for more than 10 years after four times of reoperation.Conclusion:1) Postoperative periodic cheque of AFP and B-ultrasonic examination would be helpful for early discovery of recurrent liver cancer.2) Second resection of recurrent liver cancer can markedly elevate the survival rate of the patients.3) For the patient has the liver function of Child A grade,localized focus,without involvement of hepatic portal vessels and prominent compensatory hyperplasia of the remained liver,second resection should be strived for.4) Local resection or segmentectomy is more suitable and it is better to avoid lobectomy or hemihepatectomy

　　key Words　Hepatocarcinoma　Recurrence　Reoperation

　　我院自1988年至1998年对原发性肝癌施行切除术233例，有20例术后复发获再切除共26例次。本文将对复发性肝癌再切除的临床意义、手术指征、手术方式进行探讨。

　　1　材料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组20例，男17例，女3例；年龄10～63岁，平均35.2岁。伴肝硬化16例，占80％；HBsAg阳性17例，占85％；AFP阳性13例，占65％；伴慢性活动性乙型肝炎4例，占20％；肿瘤＜5cm19例 次，＞5cm7例次，无门脉癌栓。首次肝切除方式:肝右叶切除2例；左外叶切除4例；肝段切除6例；肝部分切除8例，病理报告均为肝细胞性肝癌。复发性肝癌20例共26例次，AFP升高17例次；复发时间距首次手术半年内5例，占19.23％;半年至1年6例次，占23％；1～2年5例次，占19.23％；2年以上10例次，占38.46％。平均19.5个月。复发类型:Ⅰ型(局部复发)9例次；Ⅲ型(异时型)17例次。复发灶为单发结节18例次；多发结节8例次；伴腹壁或膈肌转移各2例，大网膜和后腹腔转移1例。

　　1.2　复发性肝癌再切除方式

　　肝左外叶切除3例次，肝段切除7例次，局部切除12例次，肝部分切除3例次，右后叶切除1例，共26例次。同时行膈肌或腹壁转移灶切除各2例，大网膜和后腹腔肿瘤切除1例。其中4次再切除1例，2次再切除2例。

　　2　结果

　　本组26例次再切除术后无1例死亡，再切除后1～5年生存率为95％、65％、35％、30％、30％。1例经4次再切除已生存10年。

　　3　讨论

　　3.1　肝癌术后复发及诊断

　　原发性肝癌术后复发是影响肝癌患者术后长期生存的主要因素，其复发原因甚为复杂。近期(1～2年)复发者可能与门脉癌栓或手术技术操作造成肿瘤细胞播散有关；远期(2～4年)复发则为肿瘤多中心性生长所致^[1]。王悦华^[2]报告156例肝癌根治性切除术后1、3、5年复发率分别为19.8％、48.2％、74.6％。本组20例，26例次复发性肝癌近期复发16例次，占61.53％；远期复发10例次，占38.46％。本组复发有如下特点:1)伴慢性活动性乙型肝炎者比无活动性肝炎更早复发，且病灶多发。本组5例半年内复发者有4例伴有慢性活动性乙型肝炎。2)肿瘤大小和切除范围似乎与复发无多大关系，本组8例次小肝癌行肝叶或肝部分切除术后均在2年内复发。3)有包膜、分化好的大肝癌比无包膜的小肝癌延迟复发。因此肝癌术后积极治疗活动性肝炎是否能延缓复发值得探索。

　　复发性肝癌的早期诊断主要依据术后定期复查AFP和B超检查。肝癌术后AFP升高往往预示肝癌复发，且更早于B超发现肝占位。近年来AFP阳性率呈下降趋势约为50％～60％，AFP阴性肝癌渐增多，B超成为诊断复发性肝癌的首选方法。本组26例次复发性肝癌皆经AFP结合B超检查确立诊断。CT和MIR能了解肿瘤大小、部位与血管关系及余肝情况，对确定能否再切除有特殊意义。血管造影和碘油CT是早期证实微小肝癌复发的重要手段，但由于其昂贵的费用及创伤性而无法作为常规检查。

　　3.2　复发性肝癌再切除意义

　　目前治疗复发性肝癌主要有再切除、瘤内注射无水酒精，肝动脉栓塞化疗、经皮下植入药泵局部灌注化疗等。而手术再切除仍为治疗复发性肝癌的首选方法。陈汉^[1]报告一组126例原发性肝癌术后复发再切除1、3、5、10年生存率分别为99.2％、71.3％、46.6％、19.1％。李相成^[3]报告48例复发性肝癌再切除1～5年生存率分别为89％、64.3％、57％、44％、41％。本组20例再切除后1、3、5年生存率为95％、35％、30％，其中1例经4次再切除已存活10年。以上事实说明复发性肝癌再切除可明显提高肝癌患者生存率，因此对复发性肝癌能切除者应尽量争取切除。

　　3.3　复发性肝癌再切除的指征

　　复发性肝癌患者经过首次手术切除及术后灌注化疗等一系列治疗后肝脏进一步受损，肝功能较术前更差，再切除的难度及危险性更大，与首次肝切除比较更应严格掌握再切除指征，否则将由于术后严重肝功能衰竭而死亡。本组26例次再切除无1例手术死亡，主要掌握以下指征:1)全身情况良好，无黄疸、腹水，肝功能ChildA级或B级；2)无门脉癌栓或肝内弥漫性播散，不侵犯肝门血管；3)单发结节或多发结节局限于一叶或一肝段也可考虑再切除；4)余肝有不同程度代偿性增生，估计可耐受手术者；5)首次切除为极量肝切者，再切除应慎重；6)复发性肝癌伴单发的肝外转移灶也可考虑再切除。本组有2例伴膈肌转移，2例伴腹壁转移，1例伴大网膜及后腹腔转移均获再切除。

　　3.4　复发性肝癌再切除的方式

　　原发性肝癌90％伴有不同程度肝硬化，加上首次肝切除后肝功能更差，从而限制了再切除的范围，如采用规则性肝叶切除可能切除过多的肝组织，余肝失代偿而致肝衰死亡。因此，对复发性肝癌应做限量范围肝段切除或亚肝段切除，尽量不做肝叶或半肝切除，以免术后发生不良后果^[1]。当肿瘤＜5cm，有包膜存在时，切缘多少与肿瘤复发无关，扩大手术范围对预防肿瘤复发无益^[3]。本组26例次再切除中行肝段切除或局部切除的共19例次，最多的1例行4次局部再切除。对局限于一叶的多发灶则 采用非典型肝叶切除；对肝内型单发结节采取术中B超定位后剖肝剜出肿瘤后局部注射无水酒精，防止盲目剖肝造成肝损伤及残留卫星小癌灶；对分散于不同肝叶的多发病灶更应采取局部切除。本组无1例手术死亡，除严格掌握再切除指征外，更得益于正确选择再切除方式。我们认为切缘距肿瘤2cm即可达到根治性切除的目的，应尽可能保留更多的肝组织。

　　总之，对原发性肝癌术后应长期定期复查AFP和B超，以便早期发现复发性肝癌，采取积极的有限量的局部再切除术可延长肝癌患者生存期。

(范锡凤 校对)

　　参考文献

　　1，陈汉,吴孟超,尉公田，等.有关肝癌术后复发再治疗的几个问题.肝胆外科杂志,1997；5(1):4～5

　　2，王悦华,冯玉泉,刘永雄，等.原发性肝癌的外科治疗.中华普通外科杂志,1997；12(6):325

　　3，李相成,王学浩,杜竞辉，等.复发性肝癌的外科治疗(附90例报告).江苏医药,1996；22(8):529

1999－06－11收稿

　　2000－01－13修回