132例原发性肝癌灌注化疗及栓塞治疗疗效观察

中华肿瘤杂志 1999年第3期第21卷 临床应用

作者：史仲华　郭彦君　刘德忠　曾辉英　李槐　李忱瑞

单位：100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院

　　关键词： 肝肿瘤/治疗；癌，肝细胞/治疗；栓塞，治疗性

　　【摘要】　目的　探讨影响肝动脉灌注化疗+栓塞治疗疗效的因素。方法　1993年1月～1997年10月，对132例不能切除的原发性肝癌行选择性插管灌注化疗及栓塞治疗597次，肝动脉灌注化疗+栓塞者122例，单纯灌注化疗10例。结果　1，2，3年生存率分别为81.8%、36.4%和18.2%，疗效较治疗初期有显著提高。肿瘤分期、栓塞剂及其用量、侧支循环的形成以及肝动脉超选择性插管是影响疗效的主要因素。结论　合理施行的肝动脉栓塞化疗可作为晚期不能切除肝癌患者的常规治疗。

Efficacy of transcatheter arterial infusion chemotherapy and transcatheter arterial

　　embolization in 132 patients with primary hepatocellular carcinoma

　SHI Zhonghua, GUO Yanjun, LIU Dezhong, et al.

　　Department of Radiology, Cancer Institute (Hospital), Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100021

　　【Abstract】　Objective　To find out factors influencing efficacy of transcatheter arterial infusion chemotherapy (TAI) and transcatheter arterial embolization (TAE) for unresectable primary hepatocellular carcinoma.Methods　From January 1993 to October 1997, 132 patients with unresectable primary hepatocellular carcinoma (HCC) received 597 intervention treatments. Of the 132 patients, 122 patients were given TAI plus TAE (92.4%), while the remaining 10 patients were given TAI alone (7.6%).Results　The 1-, 2-, and 3- year overall survival rate was 81.8%, 36.4% and 18.2%, respectively. The clinical stage of the disease, the embolizing agents used and their dosage, formation of collateral circulation to the tumor and proper application of superselective hepatic arterial catheterization are factors affecting treatment efficacy.Conclusion　Adequately performed TAI and TAE can be routinely used for the treatment of unresectable liver cancer.

　　【Subject words】　Liver neoplasms/therapy　　Carcinoma, hepatocellular/therapy　　Embolization, therapeutic

　　近年来肝动脉灌注化疗及栓塞治疗已广泛开展，但治疗效果差异较大。我们对132例不能切除的原发性肝癌患者行选择性插管灌注化疗及栓塞治疗，并对影响肝癌栓塞治疗的有关因素进行了探讨。

　　材料与方法

　　1993年1月～1997年10月间治疗一个疗程（3次介入为一疗程）或一疗程以上者132例，共行介入治疗597次，平均每人4.5次，最多治疗次数为10次。肝动脉灌注化疗+超液化碘油栓塞者106例，占80.3%；灌注化疗+超液化碘油+明胶海绵或钢丝弹簧圈栓塞16例，占12.1%；单纯灌注化疗10例，占7.6%。132例患者中，男111例，女21例。年龄31～77岁，平均52.9岁。有病理证实者30例，其余均经临床生化检查、AFP、CT、MR、B超及血管造影等方法诊断为原发性肝癌。本组有16例导管治疗，肿瘤缩小后行手术切除；有9例手术切除后行导管治疗。按上海市肝癌协作组制定的临床分期，本组Ⅰ期4例，占3.0%；Ⅱ期112例，占84.8%；Ⅲ期16例，占12.1%。

　　治疗方法：采用Seldinger方法，经股动脉穿刺，将肝动脉管或cobra导管选择性插管至肝固有动脉，行数字减影血管造影术，了解血管解剖、肿瘤血管的类型及血管丰富程度，以及有无动-静脉瘘、供养动脉是否完整，必要时行膈下动脉、肠系膜上动脉造影，寻找其他供血动脉，然后灌注化疗药及注入栓塞剂。化疗采用联合用药方案：丝裂霉素(MMC)20 mg，表阿霉素(EADM)100 mg，氟脲嘧啶(5-Fu)1 000 mg。超液化碘油的用量根据肿瘤结节的肿瘤血管丰富程度而定。肝肾功能异常及白细胞降低者化疗药相应减量。两次治疗间隔为1.5～2个月，3次为一疗程。栓塞剂采用法国产超液化碘油（Lipiodol ultrafluide）、明胶海绵颗粒和钢丝弹簧圈。灌注化疗+栓塞治疗者占全组病例的92.4%(122/132)，单纯灌注化疗10例，占7.6%。灌注药物的步骤为先灌注化疗药，再根据病灶的大小，掌握推注超液化碘油的用量，根据需要选用明胶海绵或钢丝弹簧圈。

　　结果

　　1.数字减影血管造影表现：(1)单结节型：单个结节直径＜10 cm；(2)多结节型：两个以上结节,最大直径＜10 cm；(3)巨块型：肿块＞10 cm；(4)弥漫型：病变弥漫,边界不清。本组单结节型60例，占45.5%；多结节型42例，占31.8%；巨块型24例，占18.2%;弥漫型6例，占4.5%。结节直径最大17 cm,其中单个结节＜5 cm者31例，直径在5～10 cm 41例。门静脉内瘤栓20例，占15.0%。

　　2.肿块大小变化：132例中绝大多数患者治疗后肿块缩小，缩小程度与栓塞剂在病灶内的沉积多少呈正比关系。碘化油能否进入病灶内与肿瘤结节的血管丰富程度有关，肿瘤血管越丰富越能存留碘化油，效果越好。

　　3.生存率：132例中，死亡89例。健在的43例中，存活4年以上1例，3年以上11例，2～3年11例，1～2年17例，6个月～1年3例。全组生存1年以上者108例，占81.8%；2年以上者48例，占36.4%；3年以上者24例，占18.2%；6个月～1年者21例，占15.9%；6个月以内者3例，占2.3%。

　　讨论

　　经导管肝动脉灌注化疗及栓塞治疗肝癌的疗效已被肯定，但各文献报道的疗效长短不一^［1，2］。我院曾总结了1988年～1991年160例肝癌治疗疗效，存活6个月以上为49.2%,1年生存率为25.8%^［3］。本组1，2，3年生存率分别为81.8%、36.4%和18.2%,6个月以上存活率为97.7%,疗效较治疗初期有显著提高。我们认为影响疗效的主要因素有：

　　1.肿瘤分期：本组Ⅱ期患者占84.8%，这部分患者体质较好，肝脏代偿及潜在功能较好，没有出现黄疸、腹水、门脉瘤栓，对治疗中的副反应尚能耐受，机体恢复较快，在大剂量化疗药灌注及栓塞治疗后，肝、肾功能白血球能较快恢复正常。这些因素构成提高疗效的基本条件。

　　2．栓塞剂：根据我们的经验，超液化碘油（Lipiodol ultrafluide）是肝癌治疗中最佳栓塞剂。它除了有栓塞剂的功能外，还有较强的止痛作用，在治疗过程中患者无疼痛不适感，避免了使用国产40%碘化油时的疼痛副作用。其二，超液化碘油的粘稠度较适中,有较好的流动性,能进入细小的肿瘤血管中存留，起到较好的阻断血流作用。在肿瘤血管、肿瘤染色较浅淡时，可采用加热的超液化碘油，以增加病灶内的存积,提高疗效。在栓塞较粗大的肿瘤血管时，采用明胶海绵及钢丝弹簧圈。明胶海绵可加工成任意大小的颗粒，能再吸收,而钢丝弹簧圈为永久栓塞剂。

　　3.栓塞剂的剂量：在栓塞治疗中要根据肿瘤血管的丰富程度来决定栓塞剂的用量，最理想的做法是将碘化油注入肿瘤血管内，尽量避免进入正常肝组织中，以减少对正常组织的损害。因此，注射栓塞剂的剂量要适中。栓塞剂过多会影响正常肝组织，过少对肿瘤组织血液供应不能完全切断，会影响疗效。对大多数病灶而言，病灶直径每1 cm用1 ml碘油较为适宜，控制剂量的最好方法是依透视下直接观察碘化油的流动方向及存留部位来定。

　　4．侧支循环：在治疗过程中发现侧支循环要及时处理，处理方法见文献［4］。在本组采用超液化碘油栓塞为主的治疗中，其侧支循环的形成和发生率明显少于用明胶海绵栓塞者。侧支循环的减少有利于插管操作，减轻操作难度。当肿瘤血管粗大时，为了减轻血液冲刷影响碘油在病灶内的存积，应采用碘油+明胶海绵栓塞。

　　5.肝动脉超选择性插管： 一般认为，导管选择性越高越好。将导管超选择性地插入肿瘤的供血动脉内，肿瘤内化疗药物的浓度会更高,栓塞剂的栓塞作用更彻底。但这种插管技术适用于局限性的病灶，对病变较弥漫或侵及多个肝段的病灶来说不适合，更重要的是，不应过分强调超选择性插管而将病灶“漏网”。因此，我们认为，选择性插管的超选择程度应因人制宜，恰到好处。

　　在肝癌的介入治疗中，栓塞治疗非常重要，肝动脉灌注化疗加栓塞治疗的疗效明显优于单纯肝动脉灌注化疗^［5，6］。但人们对栓塞治疗的适应证认识不一，例如对于门脉瘤栓、动-静脉瘘能否栓塞有分歧。但是，越来越多的学者认为栓塞治疗能提高疗效，即使门脉有瘤栓也不影响栓塞治疗^［7］。本组栓塞率92.4%，单纯灌注化疗仅为7.6%。我们认为，除动脉解剖变异或动脉迂曲等不能克服因素无法注射栓塞剂外，中晚期肝癌患者应常规行栓塞治疗。

　　参考文献

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　　5　王建华,林贵,顾正明，等.肝动脉化疗栓塞术治疗中晚期肝癌.中华肿瘤杂志，1992,14:276-278.

　　6　贾雨辰,田建明,王振堂，等.肝癌介入十年来的体会.中国肿瘤，1997,4:8-9.

　　7　刘崎,贾雨辰,贺佳，等.肝癌合并门脉瘤栓的化疗栓塞治疗.中华放射学杂志，1995,29:239-242.

收稿：1998-07-16　　修回：1998-10-22