肝癌肝动脉栓塞化疗术中操作技术对疗效的影响

江苏医药 2000年第1期第26卷 临床研究

作者：刘光元　陈自谦　姜平

单位：刘光元（210018南京江苏省中西医结合医院放射科）； 陈自谦（南京军区南京总医院影像科）； 姜平（210018南京江苏省中西医结合医院放射科）

关键词：肝癌；栓塞化疗；操作技术

　　摘　要：目的　重视操作技术在肝癌肝动脉栓塞化疗术中的作用。方法　使用DSA对54例肝细胞癌作162疗次的经导管动脉碘油化疗栓塞术。肿瘤缩小率根据CT之测量 获得。所有病人均随访1年以上。结果　发现13例治疗效果欠佳与操作因素有关。其一未能及时发现膈下动脉供血6例，是因肝癌巨大、供血丰富而又未加作腹主动脉造影所致；其二HCC患者在首次或第2疗次后肝动脉呈现严重狭窄／闭塞7例，原因可能为导管先端的机械性损伤和化疗药物的化学刺激所致。13例的肿瘤缩小率与对照组比较有显著性差异（P＜0.01）。结论　规范的操作技术可以提高TOCE疗效。

　　经肝动脉碘油化疗栓塞术是目前治疗中晚期肝癌一个主要方法，已取得较好的治疗效果^［1］，为规范操作提高疗效，本文通过资料完整、随访1年以上的54例肝癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）162疗次经导管动脉灌注化疗栓塞术（Transcatheter Oily Chemolization，TOCE）的回顾性分析，着重探讨操作技术对TOCE疗效的影响。

　　一、材料和方法

　　1．一般资料

　　本组54例中，男44例，女10例；年龄21～74岁，平均年龄55岁。诊断均符合首届全国肝癌防治研究会通过的诊断标准^［2］，其诊断方法包括临床、病理、实验室检查、CT及肝动脉造影。在选择病例时，Child′sA级病人不论肝癌大小均行TOCE治疗；对Child′sB级只对局限于一个肝叶的肝癌行TOCE治疗，而对Child′sC级病人不作栓塞，仅行药物灌注化疗。肝癌侵犯门静脉是根据在增强CT扫描上见到的肝内肿块周围门静脉缺如和在肝动脉造影上见到门静脉腔内“线条征”和肝动脉-门静脉瘘形成，门脉早显及间接门脉造影示门脉内充盈缺损而被确认。

　　2．影像学检查

　　在肝动脉造影和CT扫描上，门脉主干部分受侵17例，完全受侵8例。54例中肿瘤局限于一个肝叶或者1～2个肝段22例（局限型），肝癌侵犯一个肝叶或3个以上肝段32例（弥漫型）。16例病人肝动脉造影显示肝动脉-门脉瘘。54例中，48例肝动脉发自腹腔干；2例发自肠系膜上动脉；2例发自胃左动脉；6例同时有膈下动脉寄生性供血，分别于第2疗次或第3疗次被发现。7例在首次或第2疗次后肝动脉呈现严重狭窄／闭塞，均伴有多数侧支供血，瘤体供血动脉明显增粗，亦能见程度不同的肿瘤血管和肿瘤染色。

　　3．治疗方法

　　在行TOCE前，先作常规腹腔干和肝动脉造影。肿瘤较大时加作腹主动脉造影，根据造影所见再行选择性肝动脉插管化疗栓塞。将5～30ml的碘油与20～30mg表阿霉素充分混均，选择性地注入肿瘤区。注入剂量依肿瘤血管的多少和肿瘤大小以及有无肝动脉-门静脉瘘而定。所有病人在前6个月中重复行TOCE3～4次，6个月后根据CT和肝动脉造影再酌情考虑治疗次数，最少2次，最多11次。当肿瘤巨大伴有丰富血供或有肝动脉-门静脉瘘时，在碘油栓塞前或后加用明胶海绵栓塞，此类病人计21例。

　　4．操作技术及疗效对比

　　TOCE术54例中，将操作因素而影响其疗效的13例为操作Ⅰ组，将按上述治疗方法和程序进行的TOCE41例列为操作Ⅱ组作为对照，对两组之肿瘤缩小率加以比较和统计分析，肿瘤缩小率根据CT之测量获得。并将其分为＞50％；＜50％；和不变／增大三组，见附表。

附表　TOCE操作技术与肿瘤缩小率（例）

　　注：Ⅱ与Ⅰ比较P＜0.01　　二、结果

　　操作Ⅰ组13例有如下几种原因：一、未能于首次及时发现和处理肿瘤的寄生性供血，如膈下动脉供血者计6例，其主要原因是手术前未作降主动脉及腹腔动脉造影，一开始就将导管超选插入供血肝动脉所致；另外对巨大肝右叶肿瘤常有右膈下供血这一现象不甚了解。二、由于老年人HCC和动脉硬化患者的肝动脉及其分支迂曲变形者4例。因瘤体巨大使肝动脉分支推移变位者3例。以上两种原因，只能将导管先端置于肝动脉内行TOCE；并且反复多次插入的导管头部对血管内膜的机械刺激，均导致肝动脉狭窄／闭塞，致使下一疗次的TOCE发生困难。从这13例DSA见到：原已缩小的瘤体又见增大，侧支供血丛生，瘤周子灶或肝内新生灶出现以及AFP阳转或再次升高。

　　三、讨论

　　影响TOCE疗效的因素固然很多，但操作的技术水平不容忽视。从本文操作Ⅰ组的13例可见其TOCE疗效明显低于操作Ⅱ组，因此，操作程序和技术值得重视。

　　一、尽早发现HCC之寄生性供血。Michel′s通过解剖研究发现，肝脏潜在的供血侧支有26种之多。当肿瘤较大且供血丰富或肝动脉闭塞时，这些潜在侧支有可能开放^［3］。其主要指膈下动脉，胃左及肠系膜上动脉等对肝内肿瘤发生营养动脉。而这些侧支的开放可使栓塞后处于相对稳定的肝癌“死灰复燃”。因此，早期发现和栓塞HCC寄生性血管的重要性是不言而喻的。对如何早期及时发现，我们认为可根据以下几点：1．以B超、CT及DSA作参考。如肝右叶上部靠前的大肿瘤，特别是伴有右侧胸水的病例，常有右膈下动脉供血；肝左叶的肿瘤可能有左膈下动脉供血；即肿瘤较大与周围组织界限不清时，应想到肝外血供的可能性。可以在做TOCE前，行腹腔动脉造影及腹主动脉造影；2．在TOCE后若病人无上腹痛、恶心呕吐及术后发热等栓后综合症时，应想到肝寄生性供血可能性，TOCE后逐一选插邻近血管，推注造影剂观察，一旦发现应予以栓塞。

　　二、尽量避免肝动脉狭窄／闭塞

　　肝动脉狭窄／闭塞TOCE中出现率为25％～62％^［4，5］，可导致其后肝动脉插管困难，影响TOCE疗效，其形成原因与TOCE操作技术有关^［4］，包括选择性插管，反复插入导管对血管内膜的机械性损伤和未作超选时，化疗药物对血管的化学刺激。因为对于大多数HCC病人来讲，化疗栓塞不是一种一劳求逸的治疗方法^［3］，难以依靠1～2次栓塞治疗解决全部问题。所以我们通过实践体会如下：1．避免对肝动脉主干作明胶海绵及碘油栓塞并且不易注入过多化疗药物，尤其少用丝裂霉素；2．选择较细的导管如5FRH导管和J型、超滑或泥蚯导丝或可控导丝，尤其对老年HCC患者和动脉硬化迂曲变型及巨大肿瘤血管异位变形者，不宜反复抽插致内膜机械性损伤，术者要熟悉血管解剖，头脑中要有立体的血管走行概念及娴熟的插管技巧。3．术中可间断反复注入肝素生理盐水或1％利多卡因，以防止血栓形成和动脉痉挛。■

　　参考文献：

　　［1］罗鹏飞，陈晓明．肝癌介入治疗中的完全性充填法．中华放射学杂志，1996，30（2）：79．

　　［2］罗鹏飞，邵培坚．肝癌．见：罗鹏飞，主编．临床介入诊疗学．第1版．广州：广东科技出版社，1997，110．

　　［3］张金山．腹部脏器疾患．见：李麟荪主编．临床介入治疗学．第1版．南京：江苏科学技术出版社，1994：327．

　　［4］董永华，林贵．肝癌介入治疗致靶血管损害的长期随访．临床医学影像杂志，1993，4：81．

　　［5］洪澄，杨四清，胡国栋．长期应用肝动脉栓塞治疗的肝细胞癌患者的影像分析．临床放射学杂志，1994，13：301．

收稿日期：1999-05-04

　　修稿日期：1999-07-01