结节型肝结核误诊肝癌1例报告

首都医药 1999年第4期第6卷 误诊分析

作者：李胜水

单位：山东省齐河县人民医院(251100)

　　肝结核临床少见，且误诊为肝癌者少有报告，笔者曾遇1例，报告如下。

　　病例报告

　　患者男，45岁，因间断发热2年，于1997年6月18日住院。2年来发热以午后及夜间为主，体温高达39℃～40℃，伴干咳盗汗、乏力。血白细胞数增高、血沉增快，X线胸片见右肺阴影，予青霉素(80万单位)，卡那霉素(0.5克)，每天2次肌肉注射，治疗20天，体温恢复正常，肺部阴影消失。此后多次反复间断发热，每次均伴有咳嗽，盗汗，乏力，偶有胸痛等症状，多次复查胸片均无异常，一般抗炎治疗有效。近半年来经常右上腹隐痛，渐消瘦，既往无结核及肝、胆病史。入院体检：体温39℃，脉博108次/分，血压16/10kPa。贫血貌，右上腹压痛，莫非氏征(＋)，余无阳性体征。实验室检查：血红蛋白98g/L，红细胞3.18×10¹²/L，白细胞12.8×10⁹/L，中性0.79，淋巴0.21，血小板368×10⁹/L，血沉98mm/h。血清蛋白68g/L，白蛋白28g/L，球蛋白40g/L，谷丙转氨酶(ACT)，胆红素均正常。碱性磷酸酶(AKP)56.8μmol/L，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)168u/L，乙型肝炎标志物及甲胎蛋白(AFP)均阴性。纯蛋白衍生物(PPD)试验(＋)。X线胸片正常。B超检查：示胆囊炎，胆囊萎缩，右肝前叶4.0cm×4.5cm低回声区，边界清楚，提示：右肝囊实性占位。口服胆囊造影剂胆囊未显影。阿米巴抗体呈阴性反应。腹部CT平扫：肝右叶前段低密度病灶，强化提示：肝癌可能性大。予5-氟脲嘧啶、顺氯氨铂、丁胺卡那霉素、甲硝唑等化疗及抗炎综合治疗30天病情无好转，体检右上腹压痛仍持续存在。B超引导下行经皮肝穿刺活检为正常肝细胞。因占位性质不明，经讨论后行全麻下剖腹探查术及右肝肿物活检术，术中见肝右叶有一约6.5cm×5.8cm肿物，质硬与膈肌腔静脉粘连，细针穿刺未见脓液，取肿物表面组织冰冻切片病理诊断为：干酪性结核。聚合酶链反应检测结核杆菌(＋)。术后即给予异烟肼0.3g/d加利福平0.45g/d加链霉素0.75g/d，抗结核三联治疗1月，病情明显好转出院，门诊继续抗结核治疗。

　　讨　　论

　　肝结核可分为粟粒型和局限型两大类，且每一类中又分为弥漫型和结节型。本例为局限型肝结核中的结节型，临床少见。因肝脏的多个结核结节融合成较大而孤立的结核瘤，中央液化时临床容易误诊为肝癌，阿米巴肝脓肿，肝转移瘤等。本例误诊为肝癌与下列因素有关：①因病人病程2年且无进行性加重，AFP(-)，PPD试验(＋)而误诊肝癌；②对局限性结节型肝结核缺乏特异性表现的认识不足，思维局限，忽视肝活组织检查的确诊方法；③过分强调典型肝结核的临床表现及实验室检查与影像学特点；④结核菌影响肝脏后由于肝脏的再生与修复能力强，加之胆汁能抑制结核菌的生长，使结核病变多趋向自愈状态，而缺乏肝脏疾病所特有的临床表现；⑤忽视结核病灶位于肝右叶上段同膈肌、腔静脉靠近，其经皮肝穿刺很难穿到的特点。此例提醒我们对临床有原因不明发热、上腹痛、消瘦、乏力、贫血、伴或不伴肝肿大及肝功损害、白细胞增高或正常、血沉增快、白、球蛋白数值比例倒置、AKP增高、PPD试验(＋)、肝影像学检查有占位病变的病人应想到肝结核的可能性，肝结核应作为肝占位病变的鉴别诊断之一。