介入放射治疗原发性肝癌

首都医药 2000年第4期第7卷 临床分析

作者：周明岳

单位：江苏省泰兴市人民医院　225400

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料　原发性肝癌患者201例，年龄最大82岁，最小19岁，平均48.6±17.8岁，其中男性163例，女性38例，男女比例4.29∶1。201例患者中有5例经手术病理证实，余均按全国肝癌防治协作组制定的标准诊断为原发性肝癌。介入手术次数最多者5次，最少1次，平均2.3次。201例原发性肝癌患者中，巨块型117例，结节型65例，弥散型16例，胆管细胞癌3例。全部病例经外科会诊，排除手术切除可能。

　　1.2　治疗方法　采用Seldinger's法，经右侧股动脉穿刺185例，左侧股动脉穿刺16例，均获得成功，导管进入腹腔动脉后进行血管造影，确定肿瘤大小、位置、病灶数目范围及血供情况，然后将导管插至肿瘤供血动脉，进行药物灌注。常用药物为：阿霉素(ADM)40～80mg，顺铂(DDP)60～100mg，5—氟尿嘧啶(5—Fu)250～1000mg，丝裂霉素(MMC)10～20mg。一般选用二联或三联，分别用0.9%氯化钠注射液稀释后经导管缓慢注射，灌注后加用碘油或明胶海绵细粒(2mm³左右)栓塞，经血管造影证实肿瘤血管被阻断或部分阻断后结束。

　　2　结果

　　2.1　疗效及随访　201例原发性肝癌经介入治疗，137例自觉症状明显好转，右上腹肝痛缓解，食欲改善，体重增加，B超及CT复查肿瘤均有不同程度的缩小，瘤体坏死液化，血清甲胎蛋白(AFP)指数明显降低。弥散型16例经介入治疗后疗效不显著，且预后较差；肝包膜形成24例疗效较好，栓塞后碘油的沉积比较理想，肿瘤明显缩小。随访至1999年12月底，1例经5次介入治疗瘤体从13cm缩小至2cm，已生存11年，存活6—9年者3例，现已知死亡者136例，平均生存期为13.9个月。

　　2.2　毒副反应　患者灌注化疗栓塞后均有一过性的胃肠道反应，如恶心、呕吐、厌食等，一般对症处理即可，1～3天后消失。根据临床实践，介入中加用地塞米松10mg灌注，可以明显减轻胃肠道反应。栓塞后亦可出现腹痛、腹胀、发热，有些患者甚至出现剧烈腹痛，以肝痛为主，发热多在38℃左右，对症处理1周内能缓解。化疗药物均可造成白细胞总数下降，其中以MMC影响最大，术前白细胞总数在4000以下者，尽量不选用MMC，白细胞总数下降至4000以下，可用一些升白药物。

　　3　讨论

　　3.1　肝脏是由门静脉及肝动脉双重供血，其中正常肝组织门静脉供血占70%，肝动脉占30%。而肝癌组织的血供则主要来自肝动脉，约占90%以上，门静脉供血极少。故结扎肝动脉使肝癌组织缺血、坏死，而正常肝组织血液虽减少，但仅出现轻度损伤，短期内就可修复，这是肝动脉栓塞治疗肝癌的基本原理。本组201例患者介入手术后，将化疗药物注入局部进行治疗，提高了肿瘤病灶部位的药物浓度，减轻了化疗药物的副作用，取得较满意的效果，明显提高了原发性肝癌患者的生存率。

　　3.2　本组病例采用过多种栓塞材料，这几种栓塞剂各有特点和优、缺点，难以评价优劣，一般应根据肿瘤患者的体质、血管造影发现和肝动脉插管时导管所到达的部位来进行选择。在使用明胶海绵微球时，导管至少必须到达肝固有动脉，最好能达到肝左或肝右动脉，以免栓塞剂返流造成非靶器官栓塞。研究表明，碘油与化疗药物所配制剂的物理稳定性和药物释放速度是决定临床疗效的重要的因素。临床实践发现，以超液态碘油配制的含乳化剂的乳剂稳定性好，可以提高临床疗效。

　　3.3　肝癌本身发生肝破裂在临床并不少见，栓塞化疗后并发肝破裂则较少见。本组201例中，有2例巨块型肝癌患者并发肝破裂，1例仅行肝动脉栓塞，1例做了灌注化疗，2例均在术后第2天发病，表现为腹痛、黑便，同时脉搏加快，血压下降，血红蛋白进行性降低。其中1例当晚因便秘腹压升高，导致肝肿瘤破裂出血死亡。其原因可能是由于栓塞化疗后肿瘤充血、水肿，肝脏包膜肿胀导致肿瘤血管压力增高所致，也可能是由于肿瘤大量坏死引致出血。肝破裂一经确诊，因立即采取止血、输血处理，本组另一例经及时对症治疗，存活16个月。

　　3.4　国内外学者对各种原发性肝癌病例进行统计，对灌注和栓塞治疗进行比较，发现患者生存期的长短与治疗方法有明显的关系，重复栓塞可以巩固治疗效果，但必须注意每一次使用栓塞剂的量是否适当。不同类型的患者在接受同一治疗方法后的生存期亦有较明显的差别，巨块型平均生存期最长，治疗前途较大，结节型次之，弥散型肝癌的平均生存期最短。所以，介入治疗应根据临床分型和血管造影的特殊表现拟定具体治疗方案，预测患者的预后情况和评价治疗结果。

　　4　结语

　　肝动脉栓塞为不能手术的肝癌患者开辟了新的治疗途径，延长了患者的生存期，这一疗法现已得到了广泛应用。但总体来看，单纯肝动脉栓塞的远期疗效仍然欠佳，需要进一步探索提高远期疗效的途径与方法。Kan等认为，肝脏恶性肿瘤存在双重供血，中心以肝动脉供血为主，周边以门静脉供血为主，而肿瘤周边正是肿瘤生长最活跃的部位，且肝动脉与门静脉间存在广泛吻合支，肝动脉血流阻断后，肝癌组织仍可从门静脉获得血供。因此，通过超选择插管行肝段动脉栓塞术及肝段动脉、门静脉双途径栓塞可以提高疗效，使更多的患者获得二期切除的机会，这是肝动脉栓塞疗法发展的方向。此外，研究开发新型的栓塞剂，尤其是利用某些中药具有抗癌有效成分、栓塞效果好、副作用小的特点，研制中药或中西药合用的微球、浓乳化油类栓塞剂，也是今后发展的重要趋势。