原发性肝癌的临床分型与外科治疗（附155例分析）

山东医药 2000年第16期第40卷 临床研究

作者：姜言明　苗瑞政　张敏

单位：山东省立医院　山东济南250021

　　1983年1月～1993年12月，我科采 用手术治疗原发性肝癌155例。现报告如下，并对其临床分型及治疗进行分析讨论。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组男129例，女26例；年龄4个月～ 68岁，其 中30岁以下23例、31～51岁89例、51岁以上43例。半数以上患者发现症状到 确诊时间＞3个月。病理类型：肝细胞性肝癌110例，伴肝硬化者89例；胆管细胞肝癌 11例，并肝内胆管结石者6例；混合型肝癌30例；肝母细胞癌4例。

　　1.2　治疗 方法　肿瘤切除52例，其中右半肝切除13例，左半肝切除29例，左外叶切除6例，低 温灌注无血切肝3例，同种异体正位肝移植1例，切除率为33.54％。肝动脉插管局部 化疗37例；剖腹探查58例。止血7例。胆管外引流1例。

　　1.3　手术并发症和疗 效　52例肝切除术中，术中出血2例（1例为左肝静脉浅支出血，1例肝短静脉撕裂出血 ），术后出血1例（创面大量渗血），膈肌损伤气胸、胆道损伤、术后胆瘘各1例，肝衰竭 1例，均治愈。共死亡7例，其中肝功衰竭2例，无法控制的肝癌破裂大出血2例，黄疸1 例，肝移植后严重感染1例，1例婴儿左半肝切除术后并发肺炎、心衰，病死率为4.15％。术后5年存活率为16％。

　　2　讨论

　　2.1　临床症状和临床分型　根据临床 不同表现，原发性肝癌可分为以下几种类型：①上腹部包块型（或显性肝癌）：本组占94 例（60.64％），此类最多见。多数患者以往健康，逐渐发病，症状、体征主要表现 在肝脏。自诉发现上腹部包块，或伴有食欲减退、消瘦、贫血。体征为肝脏明显增大或突出 的包块，局部轻压痛或有肝硬化的其他表现。临床上易误诊为腹膜后肿瘤、胰腺囊肿、胆囊 肿瘤。②腹痛型：本组占22例（14.2％）。开始为右上或左上腹部轻微胀痛，渐转为 持续性疼痛，并放射至肩背部，夜间更甚，不伴体温升高及肝肿大。此种表现系肿瘤位于肝 脏膈面，扩展侵犯至壁层腹膜或膈肌腹膜，产生局部疼痛并反射引起肩背部痛。有时可误诊 为肋间神经痛或胸膜炎。③黄疸型：本组13例（8.38％）。发病以黄疸为主，其他症 状轻微，部分患者有肝脏轻度肿大但无肿块。化验检查符合阻塞性黄疸，临床上常误诊为乏 特氏壶腹周围癌或胆石症等。经AFP检验、CT、MR和手术探查，证实为肝门区肝癌。 ④急腹症型：本组占14例（9％）。患者以往无上腹部疼痛及肝肿大史，表现为上腹部急 性疼痛、腹膜炎和腹内出血。这是由于肝癌自发性破裂或浅表的肝周血管自发破裂引起血性 腹膜炎所致。常在腹内压突然改变时发生。本组6例腰穿、大便、劳动和路途颠簸突发上腹 部剧烈疼痛，手术证实肝癌破裂出血。⑤发热型：本组5例。表现为发热、乏力、食欲减退 、消瘦，体温多在38℃左右，严重者可达40℃，伴有肝区疼痛。确诊前，由于发热原因 不明，常误诊为阿米巴肝脓肿。其原因为肿瘤坏死或继发感染所致。本组4例误诊为肝脓肿 。⑥隐匿型：本组5例。患者无肝癌表现，在常规查体时发现肝肿大，进一步检查证明为原 发性肝癌，或因其他病变剖腹探查时发现肝癌。本组有2例，因腹膜炎、肠套叠开腹 手术时发现肝癌。⑦转移癌型：本组2例。临床上无原发肝癌的症状和体征，但远离器官继 发癌有明显的症状，或继发癌的症状掩盖了肝癌原发病。最常见为肺转移癌，表现有胸痛、 咳嗽、血痰、消瘦等症状。本组2例中，1例为胸壁肿块、疼痛、肋骨转移癌；1例为两下 肢瘫痪、椎管造影为硬膜外转移癌，后经各项检查证明为肝癌转移。

　　2.2　治疗　近 年来，肝切除术的操作有了较大改进，如常温阻断、低温灌注无血切肝、正位肝移植等。本 组切除肿瘤52例，切除率为33.54％，5年生存率为16％。肿瘤不能切除的原因为 肿瘤浸润脏面或膈面肝门、肝门部肝癌伴有明显阻塞性黄疸、弥漫性肝癌或巨块型且对侧肝 叶转移。对不能切除者可经门静脉插管注药，选择胃网膜静脉插管入门静脉，持续或每日注 入抗癌药，但易引起静脉栓塞，不能持久，现较少应用。另经肝动脉插管注药选择胃网膜右 动脉插入导管至肝固有动脉，导管远端埋入皮下放置化疗泵。此法简单，不易栓塞，效果良 好，平均延长生存期7～18个月。对黄疸型不能切除的肝癌行肝内胆管置管外引流术，可 缓解症状。本组1例，术中发现肝门区、总肝管左侧肝管已被癌肿浸润梗阻，经肝内胆管置 管外引流，术后一般情况改善，黄疸消退，14个月后恶化死亡。所以对原发性肝癌应早期 诊断，早期手术切除，对肿瘤不能切除者行非手术治疗，亦能延长寿命。

2000-06-26　收稿