肝癌破裂出血急诊手术的必要性及疗效评价

中国急救医学 1999年第6期第19卷 临床研究

作者：田力平　钱海鑫

单位：田力平　钱海鑫　苏州医学院附属第一医院普外科(215006)

　　近十几年来，由于早期诊断，肿瘤切除率和术后生存率显著提高^［1］。但对原发性肝癌自发性破裂出血，术后生存率明显较之择期手术要低^［2］。我院1985～1995年急诊入院原发性肝癌自发性出血病人73例，其中行急诊手术67例，就其救治问题探讨如下。

　　1　临床资料

　　我院急诊收入肝癌破裂出血病人我院急诊收入肝癌破裂出血病人73例，其中非手术治疗6例，急诊手术67例。男66例，女7例，年龄21～62岁，其中32～59岁占97%，病理均为原发性细胞，有肝炎病史及肝硬化占85%。全组病人除2例外均出现上腹疼痛，绝大部分有失血性休克危象(62例)。腹腔穿刺均抽出不凝血，B超显示腹腔内尤其是肝肾间隙液性暗区，肝脏有占位性病变，脾肿大。

　　67例急诊手术病人中24例行肝癌局部根治性切除，32例行肝癌破裂缝合结扎同时行网膜或明胶海绵填塞，6例行部分肿块切除+肝固有动脉结扎+子宫纱条填塞止血，5例行部分肿块切除+子宫纱条填塞止血。

　　2　结果

　　非手术保守治疗非手术保守治疗6例，全部在出血后20天内死亡。67例急诊手术病人中，子宫纱条填塞压迫止血病人5例，全部病人3个月内死亡；肝固有动脉结扎+子宫纱条填塞止血6例，均在半年内死亡。肝癌破裂缝合结扎病人32例，半年生存率12.5%(4/32)，1年生存率为0；肝癌局部根治性切除共24例，半年生存率100%。1年生存率83.3%(20/24)，2年生存66.6%(16/24)，3年生存率45.8%(11/24)。

　　3　讨论

　　原发性肝癌破裂出血，除少数有晚期肝癌临床征象及全身衰竭的表现外，多数病人术前情况尚可。入院时大多有失血性休克或原发性肝癌破裂出血，除少数有晚期肝癌临床征象及全身衰竭的表现外，多数病人术前情况尚可。入院时大多有失血性休克或RBC、Hb短时间内进行性下降。平时较少发现临床症状，有肝癌破裂诱因。此类病人，如不予以急诊止血，肝癌破裂出血很快导致死亡。文献报道非手术治疗病例几乎100%在1个月内死亡^［2］。本组非手术保守治疗均在20天内死亡。因此，除个别疑为晚期肝癌，全身情况极差外，我们认为，多数病人应予以急诊手术。

　　肝癌破裂出血手术，除止血外，部分病人可行肝切除术。只要有效地将肿瘤组织切除，才能延长肝癌患者生存期。为进一步行综合治疗打下基础，有利于获得较佳的远期效果。如病人全身情况尚好，病灶较大，局部无法切除，可切除部分肿瘤组织，用明胶海绵或可吸收纱布，大网膜填塞后缝合出血。止血后行HACE等治疗，待肿瘤缩小后行二期切除，以延长生存期。由于肝癌血供主要来自肝动脉，结扎此血管能使瘤体萎缩变小，除加强止血效果外，部分病人也可进行肝癌二期切除，增加了手术切除率。我们认为尽可能不要用单纯子宫纱条填塞止血，此方法止血效果较差，且容易导致感染，死亡率极高^［3］。本组行单纯子宫纱条填塞病例，全部生存均未超过3个月，80%病人1月内死亡。

　　我院急诊行局部根治性肝癌切除术，1年生存率83.3%(20/24)，生存期可达10年以上^［4］。3年生存率45.8%(11/24)。证实了积极手术的必要性。

　　肝癌自发性破裂出血行手术应尽可能局部根治切除，并予以正规综合治疗。争取在肝癌破裂出血的手术病人中，尽可能行肝癌局部根治性手术，是提高肝癌破裂出血术后生存期的关键。因此，我们对单个肿块破裂出血者，尽可能根治性切除肿块。术后常规行介入化疗，1月1次，共3次左右。同时行中药调理，免疫治疗，化疗期达1年以上。我们的综合治疗方案，完全等同择期肝癌根治性手术病人。这样，肝癌破裂出血的病人，生存期明显得以延长。本组行局部根治性切除1、2、3年生存率高于国内肝癌破裂肝切术后^［1］，证实了肝癌术后综合治疗的重要性。

　　参考文献

　　1　吴孟超，张相和.我国肝脏外科现状和发展前景.中华外科杂志，1996，34(9)：515～517.

　　2　Zhu Lx，Wang GS，Fan STF.Spantaneous repture of hepatocellular carcinoma.British J of Surery,1996,83:602.

　　3　张志浩，袁爱军，周健.肝癌自发性破裂的治疗分析.肿瘤研究与临床，1996，8(2)：95.

　　4　周信达，汤钊猷.肝癌多模式治疗的远期疗效.中华外科杂志，1996，34(9)：518～521.

收稿：1998-07-10

　　修回：1998-11-25