肝癌研究的进展

中华实验外科杂志 1999年第6期第16卷 学科论坛

作者：吴孟超　沈锋

单位：200438　上海，第二军医大学东方肝胆外科医院

　　原发性肝癌是影响我国人民健康的重大疾病。经过近半个世纪多中心多学科的共同努力，我国的肝癌研究水平虽然有了长足的进步，但远未达到基本控制该病的程度。现对近年来肝癌研究的几个重要方面作一简要回顾和展望。

　　一、肝癌的流行病学和病因研究

　　我国几个肝癌高发现场为肝癌的病因学研究提供了良好的流行病学研究条件。高发区研究的结果表明HBV、HCV感染、含黄曲霉毒素食物、饮含藻类毒素的沟塘水、肝癌家族史等是较为明确的危险因素。散发性肝癌还可能与饮酒、硒缺少、激素水平等相关，婴幼儿和青少年时期对强烈的致癌、促癌因素的暴露是肝癌发生的主要因素。

　　即使是高发区人群肝癌发生的不均衡性提示个体“素质”也是肝癌发生、发展的重要因素。近年来的研究已经表明肝癌的“易感性”与个体基因缺陷相关。多基因、多阶段的癌或抑癌基因变异构成肝癌发生和发展的分子基础。在多基因变异与肝癌发生的关系研究中，已有较多证据表明，黄曲霉毒素的羟基化衍生物与DNA分子的亲核部位形成加合物可能是其致突变的关键步骤。HBV的感染可致病毒通过“顺式”和“反式”激活两种方式使多种癌基因如N-ras、 c-myc同时被激活，或使p53基因功能下降。国内个别单位也已诱导出HBVX转基因小鼠诱发肝癌的模型。国内资料表明：HCV与肝癌发生的相关性远不如HBV，与国外结果有所差异。p53基因的变异近年来报道甚多，也已发现高发区和低发区p53突变率、突变谱和突变方式存在显著差异，值得深入研究。研究的重点在于了解致癌因子致多基因改变的确切机制，以及可能存在的肝癌相关基因。国内人类基因组计划启动以来，有关单位在肝癌相关基因研究中已筛选了数千个cDNA克隆，其中数个克隆可能与肝癌相关，而且对肝癌细胞内信号具有调控作用。

　　另一个需要加以重视的是肝癌的癌前期病变问题，既往从组织形态上一般可认为肝硬化结节是肝癌的癌前期病变，从细胞水平观察也可发现致癌的结节内早期存在的不典型增生细胞群，但从分子生物学角度定义则尚缺乏统一的依据，今后可能会在几个相互关连的线索中形成基因变异的机制，以及新发现的相关基因的改变等。将肿瘤治疗提前到癌前期水平是大幅度提高疗效的趋势。

　　二、肝癌的转移和复发的研究

　　已证实肝癌单中心和多中心起源并存。既往研究表明肝硬化肝脏内肝细胞不典型增生具有弥漫存在的特性，表明肝癌的复发既可由原发病灶的转移形成，亦可能为另一新的病灶形成。临床病理资料表明约60%以上的肝癌(含早期肝癌)确诊时已发生临床或显微镜下的转移，表明转移在肝癌总的复发中占主导地位，但从多中心癌前病变的存在，以及近年来证实的生长因子与生长抑制因子之间，新生血管刺激和抑制因子间的平衡失调理论等方面可客观推测新发癌在肝癌总体复发中亦具有重要作用，并且这种新的病变可能因原发癌负荷的降低如被切除而变得更加活跃。

　　肝癌的转移复发是一个相当复杂的过程。根据肿瘤转移基本过程，研究的着眼点至少应有三个方面：一是肝癌细胞本身具有的侵袭性生长的基因和分子基础；二是细胞外基质所起的作用；三是转移到达部位的微环境。当然，机体免疫并未起到监视作用也是一个重要因素。目前发现了一些与肝癌细胞转移活性呈正相关或负相关的基因，如nm23-H₁\,p16和p53基因；介导肝癌细胞破坏基质并在其中移行的酶和粘附分子及其配体，如基质金属蛋白酶类，整合素、CD44v\,ICAM-1、层粘素等，以及保证转移细胞在微环境中停留、生长和侵袭的基因因素、生长因子及受体因素，尤其是新生血管形成的因素。因此，转移复发是一种多过程、多因素参与的过程。此外，原发癌负荷与新发癌之间的相互关系，尤其是对一些术后早期复发的癌灶，也值得深入研究。其中由癌基因调控的新生血管刺激与抑制因子间的失衡对癌前病变恶性生长的刺激作用是一个重要线索。总之，继续对肝癌转移复发具有特异性的分子或基因，对原发与复发癌之间相互关系，以及新的干预转移复发手段的研究，是今后研究中需加重视的问题。

　　三、肝癌的免疫和生物治疗研究

　　已证实肝癌细胞表面一些重要分子如MHC、共刺激分子等表达方面的缺陷，机体存在的TGF-β等抑制因子等，使肝癌宿主处于低免疫应答状态，并在一些干预治疗方面取得了一定成绩，但其中有两个问题尤应引起关注。一是肝癌细胞的抗原问题，这是一个既往已长期探讨但尚未有重要结果的课题，从肝癌强烈的恶性生物学特性必定由其表面特异性分子介导这一观点，以及新近国外报道的其他肿瘤抗原研究发现，可推测肝癌细胞特异性抗原的存在。既往国内较多单位在肝癌膜抗原及其他相关抗原方面作了大量工作，循此方向继续探索可能有所发现，近年来基因组研究中发现了几个相关基因，无疑具有深入研究的必要。另一个值得注意的现象是肝癌细胞对凋亡的抵抗问题，已有报道肝癌细胞表达较高水平的FasL，对细胞免疫过程中效应细胞对肝癌细胞经Fas-FasL途径的攻击形成障碍，这也可能是肝癌细胞易于逃脱免疫监视，获得“免疫豁免”，表达极为恶性的生物学特性的另一途径。

　　肿瘤新生血管的形成是肿瘤快速生长的重要物质基础，促进肿瘤新生血管形成的因素是多方面的，而干预措施亦有多种多样。目前已较肯定的药物有反应停、IL-12、Marimastat(金属蛋白酶抑制剂)，TNP470(烟曲霉素衍生物)、CAI(钙通道阻滞剂)以及Angiostatin和Endostatin等。还有一些与新生血管具有靶向性的制剂如β-环糊精、整合素avβ3亲和性短肽以及抗VEGF抗体携带药物等。这方面工作国内还很薄弱，通过研究寻找新的抑制新生血管的方法十分重要。新近发现的一种E1B基因缺失的腺病毒能选择性在p53基因缺陷的细胞内复制并致细胞裂解死亡。此外，肝癌特异性CTL、瘤苗、以及除Fas-FasL和其它途径肝癌的凋亡诱导亦具有研究价值。

　　四、肝癌的临床诊治研究

　　既往二十余年研究尚未发现更优于AFP的血清指标，该领域研究无重大进展，尚需进一步努力。近年来国内不少工作注重于基因检测，如一些癌或抑癌基因如ras、p53、p16等，但不能作为早诊的手段。对一些与转移相关的基因如AFPmRNA、癌细胞或血清中粘附分子基因及蛋白分子的检测可能具有预测早期转移的作用。这些工作值得进一步深入。在治疗方面，外科治疗中的早期切除、二期切除、复发再切除以及放射、B超介入性治疗等均已成为较成熟的治疗模式，提高肝癌总体疗效依赖于综合治疗也已成为共识。在肝癌综合治疗的总体策略方面有两个重要课题需加重视，一是综合治疗方案的优化，使综合治疗中各种方法的应用及其程序更符合抑制肝癌生物学特性的要求，也更个体化。二是重视前瞻性的临床科研工作。

　　肝癌术后的复发是肝癌外科研究的主要课题。复发与肝癌细胞基因决定的早期血路转移、多中心发生的肝硬化基础、术中不适当的外科操作、术后缺乏有效抗复发措施等原因有关，其中有些因素目前是可控制的，在临床工作中可加以注意，较多因素尚需要在今后的实验和临床研究中加以探索。近年来该方面研究也有一些进展，如术中置管或术后预防性区域性化疗，造血干细胞支持下的大剂量化疗等，值得引起重视。

　　介入治疗在目前肝癌治疗中具有举足轻重的地位，提高放射介入疗效的关键在于肝癌的血供状况，新生血管致侧支循环的处理和化疗，栓塞药物的选择和更新。B超介入治疗近年来发展甚快，除常用的无水乙醇外，B超引导下的经皮激光、微波、射频治疗及电化学疗法和高功率聚焦超声等也值得研究。其他细胞杀伤性药物尚待证实其有效性和安全性。

　　国内肝移植的研究和临床水平远远落后于欧美和日本。肝移植的疗效在微小肝癌及肝胆系统良性终末性疾病中已得到肯定，因此亦需加强这方面的实验研究，如多种移植模型的建立，免疫耐受的诱导，免疫抑制剂，脏器保存，以及与移植物存活相关的基础性研究。国外近年来对异种移植颇为关注，一些转基因动物相继建立，对解决脏器来源有潜在重大意义。

　　总之，肝癌的研究是全方位、多学科的，近年来的进展和值得深入探索的问题除本文述及外还有很多。展望未来，期待更多创新性研究工作的出现。

(收稿： 1999-08-10)