试论原发性肝癌复发转移的研究

中华实验外科杂志 1999年第6期第16卷 述　评

作者：汤钊猷

单位：200032　上海医科大学肝癌研究所

　　自90年代起，原发性肝癌(简称肝癌)已成为我国第二位癌症杀手。手术切除仍是各种治疗中疗效最好的，但无论是大肝癌切除，小肝癌切除，复发的再切除以及缩小后切除，切除后的复发转移是进一步提高疗效的障碍。肝癌根治性切除后5年复发率约60%～70%；小肝癌也达40%～50%。为此，肝癌切除后复发转移的预测与防治是21世纪肝癌研究的一大课题。根据乙型肝炎病毒DNA(HBV DNA)整合等研究，肝癌的肝内复发既有单中心发生，也有多中心发生。为此，肝内复发其本质不少是肝内转移，其核心是肝癌细胞的侵袭性。

　　一、肝癌复发转移的几个主要环节

　　肝癌转移的根源是细胞遗传特性的改变。由于遗传特性的改变，改变了细胞与细胞间、细胞与细胞外基质间的粘附。肝癌细胞首先要失去粘附性才能侵犯邻近组织，还使肝癌细胞的运动与增殖能力增强，使肝癌细胞能分泌诸如金属蛋白酶以降解细胞外基质，这样癌细胞才能穿过基底膜和细胞外基质进入血管，进入血管后又要能抵御T淋巴细胞等的攻击，才能到达靶器官，然后又在靶器官的血管壁附着，再穿出血管，在靶组织器官进行细胞增殖。但仍未能形成一个不断增大的转移病灶，直到癌细胞分泌血管生成因子，使肿瘤血管形成，转移灶才能长大。因此，肝癌复发转移是一个多环节、多阶段的过程。

　　上海医科大学肝癌研究所(上医肝癌所)对上述主要环节进行了一些研究，获得两条主要结论：(1)证实文献所提到的与实体瘤转移相关的诸多因素，在肝癌的复发转移过程中几乎都存在，如抑癌基因p16与p53突变，与细胞粘附有关的细胞间粘附分子1(ICAM 1)，与促进癌细胞运动有关的转化生长因子α(TGFα)，表皮生长因子受体(EGF-R)，与降解细胞外基质有关的基质金属蛋白酶2(MMP 2)，尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)及其受体(uPA-R)，与抑制剂(PAI-1)以及刺激肿瘤血管生成的血管内皮生长因子(VEGF)等均与侵袭性呈正相关。而与粘附有关的整合蛋白α5(Integrin α5)和钙粘蛋白(E-Cadherin)与细胞外基质的降解有关的金属蛋白酶的组织抑制剂2(TIMP 2)、转移抑制基因(nm23-H1)以及与前列腺癌有关的转移抑制基因(Kai-1)等则与侵袭性呈负相关(Tang等，1998年)。(2)上医肝癌所证实小肝癌切除后的远期疗效优于大肝癌切除，那么小肝癌的生物学特性是否也优于大肝癌呢?研究结果发现，从上述与肝癌侵袭性呈正相关和负相关的因子来看，小肝癌的生物学特性从群体而言，确略优于大肝癌者，但其区别并不很大。说明小肝癌的早期切除确有其优越性，但即使小肝癌，决定预后的最主要因素仍然是肝癌的生物学特性。

　　二、研究肿瘤血管生成的重要意义

　　原位癌虽也有增殖，但凋亡和增殖的癌细胞取得相对平衡。所以能达到相对平衡，是因为限于营养和氧供，直到肿瘤血管形成，癌才迅速长大。正常情况下，血管生成是短暂的，而肿瘤血管生成可持续较长时间。血管生成对肿瘤由小变大，由无害的突变细胞群变为可以转移的侵袭性癌起着关键性作用。如没有血管生成，肿瘤很少能长到豌豆大小。已发现十几种蛋白可促血管生成，而另一些则可抑制血管生成。原位癌到了一定时候，癌细胞本身可产生促血管生成的蛋白质，或使邻近组织细胞如巨噬细胞产生这种蛋白质。一旦肿瘤成功地将血管生成的开关启动，肿瘤将加速发展并能够播散到远处。一氧化氮(NO)和肿瘤血管有着十分密切的关系，NO由一氧化氮合酶(NOS)内源性生物合成，NO可刺激血管内皮细胞增殖和移动，使用NOS抑制剂可减少新生血管。血管内皮生长因子(VEGF)可诱导肿瘤血管生成，而NO参与了这个过程，但NO的作用是双相的，小量可刺激肿瘤血管生成，而大量则诱导肿瘤细胞凋亡。

　　控制肿瘤血管一是防止血管生成。1989年即已用α干扰素通过抗血管生成治疗血管瘤。1992年出现了第一个用于癌症的抗血管生成的药物(TNP470)，后来又出现了一系列抗肿瘤血管生成的办法：如血小板因子4，用Thalidomide阻断血管内皮生长因子，用Marimastat抑制金属蛋白酶，用CAI阻断钙通道，白细胞介素12(IL-12)也有抗肿瘤血管的作用。另一个方面是阻断已生成的血管，如一种抗体和组织因子复合物可导致肿瘤处形成血栓，肿瘤本身也可产生抑制肿瘤血管生成的物质Thrombospondin。Folkman等发现了很强的抑制血管生成物Angiostatin和更强的Endostatin，反复使用这类药物几个疗程，肿瘤就呈僵化状态，癌细胞增殖多而凋亡也多。病理虽能发现活的癌细胞，但血管少，肿瘤也不转移。如给予血管激活剂，则增殖和凋亡的平衡破坏，血管增生，肿瘤又重新出现增殖和转移。血管内皮细胞比较稳定，长期使用此类药不易引起耐药，且无毒性。

　　三、复发转移实验研究的几个目标

　　关于肝癌转移的实验研究有几个重要目标：(1)建立能重现肝癌在人体内转移规律的动物模型，包括裸鼠人肝癌高、低转移模型和高、低转移潜能的人肝癌细胞株。关于前者，上医肝癌所根据种子与土壤学说，将临床上恶性行为较高的肝癌切除标本的完整组织块接种于裸鼠肝脏，终于在30例中获得1例转移模型(LCI D20)，表现为极高的肺、肝和 淋巴结转移，为国际上首例(Int J Cancer，1996，66:239)。关于后者，最近也建成接种于裸鼠肝脏出现肺转移的MHCC97细胞株(中华肿瘤杂志，1998，20：405)。裸鼠模型的缺点是难以进行与免疫有关的抗转移研究。(2)用裸鼠人肝癌转移模型进行针对转移不同环节的干预治疗。上医肝癌所探索了反义H-ras，使用能诱导更多T淋巴细胞去攻击肝癌细胞的双功能抗体(抗HBx/抗CD3)，使用基质金属蛋白酶抑制剂BB94，使用抗肿瘤血管生成的TNP-470、苏拉明(Suramin)、反义VEGF、CAI和Endostatin等干预治疗，均观察到肿瘤生长的抑制和肺转移灶的减少。(3)基因治疗。因其主要是针对癌细胞遗传特性的，无疑有战略意义，但这首先要弄清肝癌转移的分子机理。此外，还有很多重要环节需要解决，当然这些要变成临床能用的东西还有很长的路要走。在肝癌转移的研究中，还有容易被忽略的方面，例如，只注意研究癌的一方，忽视机体一方。研究癌的遗传特性与机体免疫方面的动态的相互影响是重要的。

　　四、复发转移的临床研究仍大有可为

　　实验研究是临床取得进步的基础，但严格设计的临床研究也是实验研究的重要方面。临床研究将有三个重要目标：(1)肝癌复发转移的预测指标。文献中曾有报道的如：术后肝炎状态，ICAM-1的升高，瘤结节压力，DNA倍体，增殖细胞核抗原(PCNA)，雄激素和/或雌激素受体，AFPmRNA，MMP-9，TIMP-1，血中p53蛋白的抗体，尿中TGFβ1，血中VEGF浓度，用抗CD34检测瘤内微血管密度(MVD)，血中血小板源内皮细胞生长因子(PD-ECGF)，CD44等等。但要获得敏感、简便易行、价廉者，仍需作大量工作。今后的重点应放在血液指标方面，首先是寻找到预测肝癌复发转移敏感性高者，然后从方法的繁简、费用的高低去筛选，寻找肝癌转移相对特异的预测指标。(2)肝癌复发转移的治疗。比较成熟的复发转移的治疗乃再手术切除、冷冻等，经导管动脉内化疗栓塞(TACE)和瘤内无水乙醇注射(PEI)。今后应进一步研究各种治疗的适应范围，研究提高各种局部治疗的彻底性，研究各种局部治疗的综合应用，研究减轻TACE对肝功能的损害，研究新的局部与全身治疗，等等。(3)肝癌复发转移的预防。文献报道，对术前TACE的评价，就可切除肝癌而言，多持否定态度。术后的预防是研究的重点。术后TACE多认为有效，但严格的前瞻性临床随机分组试验仍不多见。Lai等(1998)报道随机分组试验，术后应用静脉表阿霉素合并肝动脉内化疗碘油栓塞，与对照组比，不仅预后更差，且肝外复发也多。上医肝癌所进行中的4组临床试验：冷冻后切除、切除后术中插管作术后化疗栓塞、切除后TACE加干扰素、切除后LAK/IL-2等，可略降低复发率，但还需更长时间的随访。近年文献表明，用干扰素治疗乙型或丙型肝炎有预防肝癌的作用(Kuwana等1997，Ikeda等1998)。因此，根治术后长期应用干扰素能否降低术后复发转移，值得研究。另外，Muto等(1996)报道，术后口服维甲酸类药物复发率由对照组的49%降至27%，也值得进一步研究。临床医生难以发明一种新药，但采用严格的临床设计，用好各种药物，包括联合和序贯应用，则是大有可为的。

(收稿： 1999-03-11)