原发性肝癌自发性破裂出血临床特点及影像学诊断

临床放射学杂志 2000年第4期第19卷 腹部放射学

作者：王田力　范家栋　黄世兵

单位：王田力（100083 北京医科大学第三医 院放射科）；范家栋（100083 北京医科大学第三医 院放射科）；黄世兵（246001 安徽安庆石化医院放射科）

　　关键词： 癌，肝细胞；超声检查；断层摄影术，X；线计算机；血管造影

　　【摘要】　目的　探讨原发性肝癌(HCC)自发性破裂出血的临 床特点及影像学表现。　材料与方法　根据9例HCC自发性破裂继发腹腔内出血临床表现，结 合超声、CT、血管造影征象进行分析。　结果　HCC自发性破裂出血临床主要表现为急性上腹部疼痛、腹腔内 出血、失血性休克。超声检查主要显示HCC出血部位出现高回声区。CT扫描显示HCC出血区出 现高密度影，腹腔内出血表现为腹腔积液CT值增高。血管造影显示肿瘤血管破裂区出现对比 剂外溢。　结论　影像诊断敏感性CT高于超声，血管造影最低。HCC 自发性破裂继发腹腔内出血是威胁患者生命的临床急症之一，早期正确诊断是治疗的基础。

　　Diagnosis of Acute Hemoperitoneum due to Spontaneous Rupture of Hepatocellular Carcinoma: The Clinical and Imaging Characteristics

WANG Tianli　FAN Jiadong　HUANG Shibing

　　（Department of Radiology, No.3 Hos pital, Beijing Medical University, Beijing 100083, P.R.China）

　　【ABSTRACT】　Objective　To investigate the clinical and imaging characteristics of acute hemoperitoneum due to spontaneous rupture of hep atocellular carcinoma (HCC).　Materials and Methods　The clinical manifestations, and th e radiographic as well as ultrasonic features in 9 patients with hemoperitoneum associated with spontaneous rupture of HCC were analyzed.　Results　The main clinical manifestations were acute abdom inal pain, hemoperitoneum and hypovolemic shock. Sonogram revealed high-echo ar ea at the bleeding site. Plain CT scans showed high-density blood within the lo w-attenuation tumor area. Hemoperitoneum was characterized by ascites with an i ncreased CT value. On angiography, contrast extravasation was seen (n =1).　Conclusion　Spontaneous rupture of HCC is a life-threaten ing condition, early diagnosis is urgent in order to save life. For its diagnosi s, CT is more sensitive than sonography, while the angiography is the least sens itive.

　　【Key words】　Carcinoma,hepatocellular 　Ultraso nography 　Tomography,X-ray computed 　Angiography

　　原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是严重威胁人类健康的疾病。HCC自发性 破裂出血在HCC中所占比例较小，但作为临床急腹症的一种，应引起我们的重视。本文搜集H CC自发性破裂出血9例，结合临床及影像学特点进行分析探讨，现报道如下。

　　1　材料与方法

　　本组9例，男7例，女2例。年龄32～62岁，平均45岁。5例临床和影像学征象典型而诊断，4 例手术病理证实。临床特点均为急性发病，其中突发剧烈腹痛9例，面色苍白、气急4例，口 干2例。已知肝癌史7例，初诊2例。查体：血压下降4例，右上腹压痛、叩击痛6例，无反跳 痛。腹水征阳性6例。乙型肝炎及肝硬化史8例，乙型肝炎家族史6例。实验室检查：肝功 能异常6例 ，HBsAg(+)9例，血红蛋白降低3例(62～98g/L，平均72g/L)。B超检查9例，其中提示肝硬化 8例，肝内占位9例，肿块内出血或可疑出血5例，腹腔内积液或积血8例。CT扫描(平扫+增强 )9例，显示肝内占位9例，4例位于肝右叶，5例位于肝左叶(左肝外叶2例，左肝内叶3例)， 肿瘤内出血6例，腹腔内积液或出血9例。血管造影同时实行肿瘤栓塞化疗(TAE)6例，其中1 例TAE后手术治疗。

　　2　结果

　　CT扫描显示肿瘤呈巨块型6例，结节型3例。肿瘤内明显出血2例(图1～4)，少量呈斑片状出 血4例(图5)。腹水9例，其中5例因腹水密度较高(CT值20～35HU)而诊断为HCC自发性破裂腹 腔内出血，合并肝被膜下出血4例(图6、7)。

图1　CT平扫显示右肝后叶团块状病变，内见明显高密度出血 (▲)及出血破入肝被膜下和腹腔(↑)，肝缘不规则提示肝硬化

图2　CT增强扫描出血区密度无明显强化

图3　US显 示肿瘤病变内呈不均匀高回声

图4　血管造影右肝后叶肿瘤血管，内见 对比剂外溢(▲)

图5　右肝巨大团块状病变，中心见低密度坏死区及片 状高密度出血(▲)

图6　CT平扫显示左肝外叶低密度结节状病变(▲)及 肝被膜下出血(↑)和腹腔积液

图7　CT增强扫描显示肿瘤不均匀强化( ▲)，↑示肝被膜下出血

　　B超检查9例，诊断腹水或出血8例，1例因腹腔积液量较少而未能显示。提示肝硬化8例及肝 内占位9例，其中3例肿瘤病变低回声区中出现高回声区而提示HCC内出血(图3)，2例因肿瘤 突出于肝表面而轮廓欠规则，结合腹水及临床提示肿瘤破裂出血。

　　血管造影均显示丰富肿瘤血管和肿瘤染色(图4)，其中显示对比剂外溢1例，可疑1例。

　　3　讨论

　　HCC自发性破裂出血是HCC重要并发症之一，占HCC死亡率的10%～15%，位于HCC的癌性死亡和 肝功能衰竭死亡之后，居第三位^［1］。

　　3.1　临床特点

　　HCC自发性破裂出血均为急性发病，多表现为突发性上腹部疼痛，如本组病 例均有此特点。出血可破入腹腔引起腹腔内出血，出血量大可导致失血性休克表现如晕厥、 面色苍白、血压下降、血色素降低等，本组4例。肝炎和肝硬化史是重要的病史资料，本组8 例。临床上已知肝硬化，尤其HCC史，突然或短时间内出现上述临床表现，想到HCC自发性破 裂出血并不困难，本组中7例由于病史明确，临床症状典型，首诊即考虑到HCC自发性破裂出 血(7/9，78%)。而非典型病例约50%难以及时明确诊断^［3］。部分患者因HCC自发性 破裂出血初次就诊才确诊为HCC，如本组中2例(2/9，22%)，且均为较年轻患者，应引起注 意。

　　3.2　影像学检查

　　3.2.1　超声检查： 超声对确定肝内占位、肝硬化及腹水(腹腔内出血)有重要诊断作用，一 般为首选检查方法，HCC自发性破裂出血时，表现为肿瘤病变内出现高回声区(图3)。Ishida 等^［3］一组HCC自发性破裂、腹腔内出血病例超声检查，提出其超声影像特点：灰阶 超声检查如发现腹水中出现不断移动性高回声斑点，高度提示腹腔内活动性出血；彩色多普 勒超声可确定肿瘤破裂部位高速喷射的血流。

　　3.2.2　CT检查： 由于HCC自发性破裂出血多为急性发病，本组病例均为急诊检查。早期CT 扫描可及时显示肿瘤内出血，本组有6例发现肿瘤内出血典型征象，少数肿瘤内可大量出血( 图1)。部分肿瘤表面破裂，出血直接破入腹腔和/或肝被膜下，肿瘤内可无高密度出血征 象(图6、7)。肿瘤向肝表面突出是HCC自发性破裂、腹腔内出血的解剖学特点，肿瘤多呈巨 块型，本组有6例。但位于肝表面的结节型亦可自发性破裂引起腹腔内出血，本组有3例。Ch en等^［4］同时提出肿瘤位于肝左叶较易发生自发性破裂出血。本组中有5例肿瘤位于 肝左叶(5/9，56%)，其中3例为结节型。考虑与肝左叶体积较小，肿瘤易于向肝表面生长， 并易于突破肝被膜侵犯肝周组织有关。由于HCC与肝硬化密切相关，本组CT扫描8例显示肝硬 化，3例巨块型HCC显示门静脉瘤栓。

　　3.2.3　血管造影： 6例HCC自发性破裂出血行经肝动脉栓塞化疗(TAE)。血管造影均显示肿 瘤血管丰富及肿瘤染色，其中仅1例显示对比剂外溢。Ngan等^［5］一组33 例HCC自发性破裂、腹腔内出血，仅6例(18.2%)显示肿瘤区对比剂外溢。可见血管造 影对诊断HCC自发性破裂出血价值较小，其原因考虑与以下因素有关：①肝动脉造影时肿瘤 破裂部位出血已停止； ②HCC肿瘤血管丰富，少量对比剂外溢与不规则的肿瘤血管、肿瘤染 色常不易鉴别； ③对比剂到达肿瘤破裂血管处，因浓度下降难以显影； ④肿瘤边缘出血破 入腹腔，被已存在的腹水稀释等。但由于自发性破裂出血的HCC多为晚期患者，部分患者已 失去手术机会，TAE作为对HCC自发性破裂出血有效治疗方法之一，已广泛被临床所采用，甚 至可作为首选^{［1，5，6］}。

　　一些学者对引起HCC自发性破裂出血相关因素进行了统计学分析^{［4，5，7，8］}，指 出肿瘤向肝外生长的突出程度及肝外侵犯，是导致HCC自发性破裂出血的两个重要因素。笔 者认为，HCC生长迅速，肿瘤血管丰富亦是重要因素之一。自发性破裂出血的发病机制尚不 清楚，现多认为可能肿瘤侵犯门静脉或门静脉瘤栓形成致门静脉回流障碍、压力增高使血管 破裂出血是主要原因^［1，2］。肿瘤发生坏死破坏血管，轻微外伤均可引起出血。有 报道口服避孕药及TAE后可继发肿瘤破裂出血^［9］。

　　HCC自发性破裂合并腹腔内出血除腹腔穿刺，主要依靠影像学方法。笔者认为，由于超声对 肝内占位性病变及腹腔积液的敏感性，仍应为首选。CT由于对组织密度分辨率高，肿瘤内少 量出血以及腹水密度的变化，很容易显示出来。血管造影对HCC自发性破裂出血显示率较低 。Zhu等^［2］比较了腹腔穿刺、超声、CT和血管造影对HCC自发性破裂出血诊断准确 率，分别为86%、66%、100%和20%。

　　肝内多种肿瘤可引起自发性破裂出血，如肝细胞腺瘤、海绵状血管瘤、血管肉瘤、肝转移瘤 等^［10］。与HCC自发性破裂出血鉴别诊断主要结合临床、病史及影像学特点，经皮 穿刺活检有决定性诊断意义。

　　参考文献

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　　［10］Jeffrey RB. CT and sonography of the acute abdomen. Raven Press, New Yor k, 1989, 48

(收稿： 1999-07-27　修回： 1999-11-03)