早期胃癌临床特点的认识及手术治疗的新进展

　　中国胃肠外科杂志1999年第2卷第1期vol.2No.11999

刘统成　詹文华

　　关键词：早期胃癌(EGC) 诊断 治疗

　　自从1962年日本学者提出早期胃癌(EGC)的概念以来，EGC的病因病理学特点、诊断及治疗方面已取得了很大的进展，使部分早期胃癌的病人根治术后已能获得长期生存。但仍存在术前准确分期困难、淋巴结转移及静脉癌栓形成等问题，影响早期胃癌的根治率和生存率，因此有必要进一步认识早期胃癌的临床特点，采取相应的措施，提高EGC的根治率、生存率和患者的生活质量。

　　一.流行病学资料

　　EGC占同期胃癌的比例据各国报道有所不同，美国约为3%～6%，欧洲为8.8%，中国为7.5%，而日本报道高达30%～40%，主要是对高危人群大量内镜检查的结果^［1］。EGC中粘膜癌(Mca)的5年生存率总的约为98%，粘膜下癌(Smca)约为88.7%^［2］。

　　二.病理学特点

　　(一)大体形态　EGC的大体形态主要有三种类型：即隆起型(Ⅰ型)、平坦型(Ⅱ型)及凹陷型(Ⅲ型)。其中平坦型(Ⅱ型)又可分为浅表隆起型(Ⅱa)、浅表平坦型(Ⅱb)及浅表凹陷型(Ⅱc)。但有几种特殊类型的EGC在临床上应引起重视：①微小胃癌、小胃癌及“一点癌”。微小胃癌指癌灶直径＜5mm；小胃癌指直径在6mm～10mm的EGC；微小胃癌和小胃癌分别占全部EGC的10%和15%，且多见于多发型胃癌中。“一点癌”或称超微小癌，指胃镜检查粘膜活检证实为癌，但手术切除的胃标本上未能找到癌的情况。②浅表广泛型早期胃癌，约占EGC的5.46%，此型特指肿瘤直径＞40mm的EGC，可累及胃的上、中、下三区，多为粘膜下癌Ⅱc型^［3］。③多发性早期胃癌，约占EGC的8.3%～13.3%，大部分为2个癌灶，但有多至12个癌且同时分布于各区的报道，以胃的中区前后壁多见。特点是以老年男性居多(约占70%以上)，病灶之间的胃粘膜正常，镜下以分化良好的腺癌多见，淋巴结转移少见^［4］。④胃炎样胃癌，约占EGC23.4%，主要表现为粘膜表面的充血水肿，糜烂或略粗糙不平。未见粘膜溃疡、白苔及皱裂集中，也无隆起改变，只能靠病检证实。⑤中心点状进展期早期胃癌，据Osterheld介绍，此类胃癌为早期胃癌中心呈点状进展期改变，约占EGC的3%，其5年生存率介于早期胃癌和进展期胃癌之间，约为61%^［5］。因此，在临床工作中，要特别注意这几种特殊类型的早期胃癌，避免误诊、漏诊及误治，否则可使癌残留，影响根治性。

　　(二)镜下形态　EGC以分化型乳头状腺癌及管状腺瘤为主，约占44%，中分化管状腺癌约20%，低分化及印戒细胞癌约占36%。而多发性早期胃癌则大部分为分化良好的腺癌，约占64%，且主癌灶与周围癌灶均为分化型腺癌。只有约13%的多发性EGC主癌灶与周围癌灶均为低分化癌或印戒细胞癌。胃炎样EGC则以低分化腺癌为主要成分，高分化腺癌仅占18.2%。

　　三.淋巴结转移情况

　　据报道，淋巴结转移与肿瘤大小，肿瘤浸润深度密切相关。一般粘膜癌的淋巴结转移率为5%～6.1%。而粘膜下癌约为14.6%～25%。主要沿第1、2站淋巴结转移，极少向第3、4站浸润。Kimya观察，单灶性EGC中的粘膜癌的淋巴结转移率约2.4%，淋巴管浸润约1.2%，未见静脉癌栓出现，但粘膜下层癌则分别为13.0%、34%及15%。在多发性EGC中，粘膜癌型中未见局部的淋巴结转移及淋巴管、血管受累，但粘膜下癌型中则分别有7%、23%及13%的侵犯^［4］。有人把粘膜下层进行三等分，记为Sm₁、Sm₂、Sm₃，肿瘤浸润深度在这三层的淋巴结转移率分别为2%、12%和20%，Sm₁癌的淋巴结转移要明显少于Sm₂和Sm₃^［6］。

　　对于肿瘤大小与淋巴结转移的关系，肿瘤病灶小于10mm的EGC未见有淋巴结转移^［7］。Sowa报道肿瘤越大，淋巴结转移范围也随之扩大，当肿瘤病灶直径＜30mm时，淋巴结转移为8.8%，而病灶＞30mm时，则增至19.2%^［8］。在粘膜下癌中，淋巴结转移阳性者，其肿瘤直径平均为44.8mm，明显大于淋巴结阴性的33.5mm(P＜0.01)^［9］。

　　总的来说，淋巴结转移阳性的病例其共同特征为：①有伴溃疡或溃疡疤痕的凹陷型病灶。②组织学上以未分化型癌居多。③肿瘤直径较大，粘膜癌＞20mm，粘膜下癌＞10mm^［10］。为了提高淋巴结转移阳性的发现率，Noda介绍应尽可能对切除标本中的淋巴结都进行连续病理切片，淋巴结大小为5mm、1mm时也不例外，否则可能约14.9%及5%的阳性淋巴结被漏检，从而造成分期下降，影响治疗方案及生存率^［11］。

　　四.远处转移

　　早期胃癌的远处转移少见，据日本的佐野报道，在15年切除的1486例EGC患者中，只有2例术中发现有肝转移^［10］。其他文献报告的发生率亦远低于1%。因此，他认为，血行转移是早期胃癌的特殊形式。今年有一篇EGC与弥漫肝转移合并门脉癌栓的首例报告，术前证实为胃窦EGC合并多发性肝转移、门静脉癌栓，术前血清CA19-9为8280u/mL、AFP(-)，行D1远端胃大部分切除，术后放疗及化疗，术后13个月死于肝功能衰竭^［12］。但在早期胃癌中，未见有腹膜转移、骨髓内转移灶及腹腔内游离癌细胞发现的报告。

　　五.早期胃癌的诊断

　　对于EGC的诊断，根据临床表现，配合胃X线气钡双重造影、胃镜检查及活检已基本可以确立，辅以近年开展的超声电子内镜及腹腔镜检查，可以进一步确诊并初步分期。临床上，对于胃粘膜活检的结果，因为有假阳性、假阴性的可能，所以应予以重视。总的来说，胃癌活检的阳性率可达95%左右，有5%假阴性，尤其是微小胃癌的假阴性率可达10%，主要是活检取材不当或漏检所致。临床高度怀疑时，应采取多次、多处的活检及多人、多次的检查。把假阴性及假阳性率减少到最低限度。

　　六.几种新的辅助检查方法

　　(一)电子超声内镜检查　近年开展的电子超声内镜能够显示正常胃壁的5层、7层或9层的声像，通过声像图形的改变，可具体辨别出肿瘤浸润到哪一层，其正确率达88%～99%。有报道在评价胃癌的浸润深度方面，总的准确率为83.1%。对粘膜癌、粘膜下癌及浆膜癌的诊断正确率分别为80.4%、78.8%、60%^{［13，14］}。

　　电子超声内镜对于淋巴结转移的诊断，则有一定的局限性，一般来说，它能够发现直径3mm以上肿大的淋巴结，但对转移淋巴结肿大与炎症反应肿大的淋巴结临床鉴别较困难，从而影响分期的准确性^［15］。电子超声内镜检查淋巴结受累的敏感性为53.8%～86%。阳性预测值87.5%，阴性预测值82.1%^［16］。

　　(二)腹腔镜检查　近年逐步被应用于胃癌的术前检查、分期和治疗。腹腔镜检查部位包括所有腹膜表面、肝脏和小网膜囊。通过腹腔镜检查可发现有无淋巴结的浸润、转移，属于哪一组且可同时行淋巴结活检，对无根治性切除可能的胃癌病人，可避免不必要的剖腹探查，减少延误其他治疗时间^［17］。

　　(三)腹腔镜超声检查　据英国Anderson介绍，腹腔镜超声检查对肿瘤病灶本身及淋巴结状况的诊断明显优于常规的CT及B超检查，准确率提高(P＜0.05)，且无假阳性报告，阴性预测值为88%，明显优于CT(52%)。由于它能提供准确的术前T及N分期，使肿瘤的切除率提高至97%^［18］。

　　(四)MRI及CT检查　腹腔MRI及CT检查，对发现是否有腹膜后淋巴结转移方面优于电子超声内镜及腹腔镜。MRI及CT检查创伤小，患者容易接受。总的来说，MRI、CT对胃周淋巴结转移的发现率分别为34.1%和18.7%。当转移淋巴结大于15mm时，其阳性发现率可达80%。但对＜10mm阳性率不高(约25%)，有待总结经验提高阳性发现率^［19］。

　　七.早期胃癌的手术

　　(一)局限性手术　据德国的Jentschura报道，从1972～1995年间共收治251名EGC患者，150名行胃大部分切除(59.8%)，85名行全胃切除(33.8%)，另有16名行非典型的胃切除(6.4%)。27例(10.8%)术中发现有淋巴结转移，2例有远处转移。住院病死率为4.9%，最近10下降至1.6%。1985年后行全胃及大部分胃切除时，同时行第1、2站淋巴结清除。结果显示，总的生存率为82.6%，不同的手术方式及病理类型均无明显差别^［20］，所以近几年来，国内、外学者逐渐提倡对EGC的病人施行局限性手术，在不影响“根治”的前提下，保证患者术后能够过上正常人的生活。所谓局限性手术，是针对胃癌D₂标准根治术而言，主要缩小胃切除范围及淋巴结清扫范围。因此，对于隆起型粘膜癌≤20mm和隆起型粘膜下癌≤10mm，即可行局部的胃切除而不加淋巴结清扫，切除范围遵循“3cm原则”，即切除的边缘应距肿瘤缘3cm以上。

　　但有人对此提出保留意见，Baba认为，即使是淋巴结阴性的EGC病人，亦要施行D₂手术，主要依据有①淋巴结受侵有假阴性结果，癌细胞侵及淋巴结窦周围时有时不能检出；②虽然切除标本未见转移淋巴结，但留下的淋巴结可能有转移灶等。EGC病人施行D₂手术后，5年、10年生存率分别为97.3%和95.4%，明显高于D₁手术的90.1%和81.1%(P＜0.01)^［21］。Hayes的报告认为，由于EGC的淋巴结转移率高达43%，明显高于日本的报道，因此对早期胃癌患者应以D₂手术为首选^［22］。

　　(二)保功能手术　临床上由于适合行局部切除的早期胃癌病例较少，且多数患者在就诊时，肿瘤范围已较大，且有一定程度的淋巴结转移，再加上术前的漏诊，因此，为安全起见，对EGC患者还是采取根治手术为宜，但是在手术时，应该注意以下几点：①尽量保留有重要生理功能的幽门^［23］；②保留迷走神经的腹腔支和肝支^［24］；③即使施行全胃切除，亦应以双空肠袢或回结肠段代胃方法重建消化道；④尽量保留胰腺、脾脏。

　　(三)内镜手术　内镜下切除胃癌始于80年代初期，首次应用于拒绝手术且有严重并发症的高龄患者。

　　1.内镜下粘膜切除，是内镜治疗早期胃癌的首选方法。因为只有这种方法才能判断癌肿的浸润深度、血管是否受累及切缘有无癌残留。适应证有：①肉眼＜20mm的Ⅰ型、Ⅱa型癌；②凹陷型癌＜10mm且无肉眼的溃疡^［25］。切除范围应符合“2cm原则”。日本Chiba医院，在1987～1996年间共对308例早期胃癌行内镜下粘膜切除手术，完整切除222例(72%)，其中25例粘膜下癌术后病检证实为非完整切除而转行开放性根治手术，内镜下粘膜切除的根治率为64%。而36%为非根治性者则行开放性根治术，术后未见出血、穿孔等严重并发症，复发率约1.3%～1.6%^［26］。内镜下粘膜切除常见的并发症有出血、穿孔，据报道的发生率分别有9.1%和0.9%。若发现原手术部位出血，可在内镜下止血，亦可行外科手术止血。但一旦出现胃穿孔均考虑及时的外科手术治疗。

　　2.热探针凝固法　通过胃镜使发热的探针直接烧灼于癌病灶，使其局部创面凝固，随后坏死、脱落。优点是止血效果好。缺点是不能取出标本做活检，且适合的病例仅局限于粘膜小胃癌，具体的报导少见。

　　3.Nd-YAG激光切除法　以准接触连续激光扫描照射1～6次，使病灶固化或轻微汽化。器械简单、操作容易、并发症少、效果好，容易被临床医生及病人所接受，需要强调的是激光治疗后3～4周内要行内镜复查。同时进行多点活检或刷拭法检查。如经病理证实仍有癌细胞者需重复治疗，直至癌细胞消失。以后定期随访。

　　4.内镜下套扎器切除　主要是针对常规粘膜切除较困难的位于胃小弯后壁和贲门的病灶。采用内镜下曲张静脉套扎装置行内镜下粘膜切除则可以解决上述问题。Akiyama通过此方法，对27例早期胃癌患者(共31个病灶)施行手术。结果示＞12mm的病灶，一次手术即可全部切除，而＞14mm的则需重复1次，经随访超过6～18个月，无一肿瘤复发，此方法适合任何部位病灶的早期胃癌^［27］。

　　八.腹腔镜手术

　　腹腔镜手术，应用腹腔镜切除早期胃癌是90年代起渐兴起的一种新方法，主要优点是，创伤少、能彻底切除，同时可对病灶及可疑淋巴结进行活检或清扫，术后病人恢复快，住院时间明显缩短。Ohagmi等应用此技术切除早期胃癌40例，标本面积大小为(6.6±1.6)cm×(4.8±0.8)cm，术后未见癌残留。具体操作方法将腹腔镜三个套针经腹壁置入腹腔，然后穿透胃壁进入胃腔进行病灶切除。亦有人介绍病灶提吊法，腹腔镜与内镜并用，将病变部分悬吊后经腹腔镜用自动缝合器切除病变。其适应证为：粘膜癌隆起型≤25mm，凹陷型≤15mm，且无明显溃疡。术后强调定期内镜检查及随访^［28］。

　　九.全胃切除的适应征

　　据Kitamura报道，通过对49例EGC行全胃切除的病例分析，发现其中39例(79.6%)完全不必要行全胃切除术，只有多发性(癌灶分布于胃的各区)及残胃早期癌才有必要行全胃切除术［29］。

　　十.术后复发及死亡情况

　　术后复发多见于有淋巴结转移的病人(9.5%比≤1.8%)，同时与肿瘤的大小及类型有关^［30］。EGC总的复发率约为1%，其中粘膜下癌(1.6%)要明显高于粘膜癌(0.29%)(P＜0.02)^［31］。在粘膜下癌中，据Morita观察淋巴结转移阳性的术后复发中位数为34.5个月，明显早于淋巴结转移阴性的64个月(P＜0.05)，复发率分别为11.3%，3.4%(P＜0.01)^［9］。据Guadagni介绍，EGC术后10年的病死率约为(22±3.7)%，其中最常见的为局部复发，约6.4%，因此强调手术切除边缘的病检及淋巴结转移情况，如果发现阳性，则应及时采取相应根治术，同时强调术后定期的胃镜复查，以期早期发现，早期治疗^［32］。

　　作者单位：中山医科大学附属第一医院胃肠胰外科(广州·510080)

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