进展期胃癌腹主动脉周围淋巴转移及其廓清术的意义与适应证

　　中国胃肠外科杂志1999年第2卷第3期

　　王宏强　林浩（综述）　姜波健（校对）

　　 关键词：进展期胃癌　D₄根治术　淋巴结转移

　　近年来，由于诊断技术的进步，早期胃癌诊断率显著上升，这有助于探索早期胃癌的各种缩小手术。另一方面，对于进展期胃癌，则追求比以往手术根治度更高的术式。本文从胃癌腹主动脉周围淋巴转移规律、廓清术的远期效果、术后并发症等角度就D₄根治术的合理性、意义及适应证作一介绍。

　　一. 胃周淋巴流向

　　不同部位的胃癌从原发灶向周围淋巴结转移时，呈现出不同的状态^［1，2］。以下分别阐述由胃上部和下部起始向腹主动脉周围的淋巴流向和转移状况。而胃中部癌的淋巴流向则介于其间。

　　(一)胃上部起始的淋巴流向^［3-5］　胃上部起始的淋巴流向沿胃左动脉、腹腔动脉到腹主动脉。贲门左侧的淋巴沿左膈下动脉向下直达腹主动脉周围；或可经脾门，沿脾动脉、腹腔动脉到腹主动脉周围；还可沿胃后动脉，经脾动脉、腹腔动脉到腹主动脉周围。此外尚可经由左肾上下淋巴结，通过腹主动脉后方的乳糜池和胸导管到腹主动脉周围。

　　(二)胃下部起始的淋巴流向^［5-7］　胃下部的淋巴流向相对较胃上部复杂。其主要通路是：从幽门部淋巴结起始，经肠系膜上动静脉根部淋巴结径路；经胃左动脉根部淋巴结，肝动脉前部淋巴结和脾动脉旁淋巴结到腹腔动脉根部淋巴结径路；经肝门部淋巴结，胰头前后淋巴结和肝动脉后淋巴结径路。同时这些径路间亦形成相互交通网络，再达左肾静脉周围的腹主动脉周围淋巴结。淋巴细胞流向的研究显示，无论从胃下部的小弯侧还是大弯侧始，第三站淋巴结(No.11，12，13A，14V)与No.16淋巴结中，标识淋巴细胞的检出率都较高。这一事实符合胃下部到第三站淋巴结和第四站淋巴结的径路间存在着复杂淋巴通路的结论^［2］。

　　二. 腹主动脉周围淋巴结转移率与转移部位

　　虽然胃上部癌与No.16组淋巴结的关系较为密切，但是否转移率更高还未有一致意见。米村^［2］报道胃上部癌No.16淋巴结的转移率是12%，而胃中部和下部癌的转移率仅为4%和7%。但是德田等^［8］行超根治术后，发现浆膜面阳性病例的No.16淋巴结转移率胃上部、中部和下部癌都在25%左右，没有明显差异。另外桥本^［5］对已有浆膜浸润者行No.16淋巴结廓清，结果是胃上、中和下部癌转移率分别为25%、16%及26%。胃上部和下部癌之间亦未见明显差异。另有报道No.16淋巴结廓清病例中，病理证实第四站淋巴结转移(N₄)的频率在胃上部癌33%，胃中部癌26%和胃下癌19%，胃上部癌略高^［6］。由此可认为胃上部癌的No.16淋巴结转移率比胃下部癌略高或者相同。

　　至于胃上部的淋巴流入腹主动脉周围淋巴结的部位，籍RI淋巴流图研究，认为经左肾静脉旁的腹主动脉外侧淋巴结(No.16 a₂ lat)和左隔下动脉根部淋巴结的活性值特别高。临床发现胃上部癌No.16淋巴结高转移率部位亦以No.16 a₂ lat多见。值得注意的是，虽然No.16 a₂ lat与转移有较密切的关系，但实际上骑跨腹主动脉左右的转移并不少见^［5，6］。因此对胃上部癌的廓清虽以No.16 a₂ lat为中心，但仍应行从腹腔动脉根部下缘开始到肠系膜下动脉根部的No.16 a₂和b₁的lat-pre-int清扫^{［2，7，9］}。

　　胃下部癌的腹主动脉旁淋巴结转移不仅限于腹主动脉与下腔静脉间淋巴结(No.16 a₂和b₁的int)，也可见于腹主动脉外侧淋巴结^［5，6］。同样胃下部癌的根治范围不能仅限于No.16 a₂淋巴结，而应作更广范围的No.16 a₂和b₁的淋巴清扫术^［2，9］。

　　三. 腹主动脉周围淋巴清扫评估

　　(一)No.16淋巴结阳性病例的远期效果评估　　Keighley等^［10］报道，N₄淋巴结的摘除清扫，即使达到治愈性切除，其生存期限的中位值也只不过4.5个月，比有远处转移的姑息性切除生存期限只多3个月，认为N₄淋巴结的摘除除可供判断正确的临床分期外，无其它意义。但他们所指的N₄淋巴结是指腹主动脉前和肝门部淋巴结，与日本所言之腹主动脉周围淋巴结是有差别的。而且摘除性清扫与根治性清扫两者结果不能作单纯的比较。

　　如表1所示，可以认为如果在无其它非治愈因素存在的情况下，对N₄病例行D₄清扫(根治度B手术)的话，可得5年生存率为9%～20%。北村等^［14］报道P₀H₀的No.16淋巴结转移的清扫5年累积生存率是18.8%，其中N₃(-)群5年生存率是31.6%，N₃(+)群则无一生存。

　　　　　表1　No.16淋巴结清扫病例的远期效果评估^［11-14］

　　 (二)D₄清扫效果的评价　将No.16清扫病例与非清扫病例的远期效果进行回顾性比较的报道不少。将D₄清扫组的远期效果与D₂清扫组相比，StageⅡ～Ⅳ的各组均有良好效果，SE、N。组；M、SM、N₂组；MP、SS、N₂组以及SE、N₂组的3～5年生存率有明显差异^［15］，认为系D₄清扫术除去了残存于腹主动脉旁淋巴结的微小转移灶所致。另外，1996年北村等^［16］就胃癌D₄扩大清扫的适应证与预后进行总结报道，其中不同临床分期胃癌D₄与D₂术式，5年累计生存率分别是Ⅰ+Ⅱ期为79%和78%；Ⅲa期是61%和56%；Ⅲb期是38%和19%；Ⅳa期基本相同。因此可见，Ⅲ期病例行D₄术具有良好的远期效果。

　　但D₄与D₂远期效果回顾性资料的比较存在“分期混杂”(stage migration)的缺点。即D₂清扫中没有作第4站淋巴结的组织学检查，D₂组(特别是N₂组)中有可能还包含N₄的病例。因此，就不能按严密的组织学结果行D₂与D₄的比较。

　　四. D₄术后获长期生存的No.16淋巴结转移患者的特征

　　了解No.16淋巴结转移阳性患者长期生存(5年以上)的特征，对于界定D₄清扫的适应证很重要。有作者认为，No.16淋巴结转移阳性的患者中，肉眼呈局限型、浆膜浸润程度轻者5年存活较多^［11］。太田等^［17］则认为癌肿局限于胃上中部，且No.16淋巴结转移个数较少的病例5年生存率较高。

　　(一)No.16淋巴结转移个数　No.16淋巴结转移个数在2个以下的5年生存率比3个以上者高(50%对4.6%；P＜0.05)。但5年生存者(5例)癌肿部位、肉眼分型、组织学分型均无差别。浸润深度MP 2例，SE 3例，5例中转移个数在2个以下的是4例，而这4例中有3例部位是16 a₂和lat部，1例是16 a₂的int部。这4例中有1例术中可见No.16淋巴结有明显转移为N₄，组织学上却有6个No.16淋巴结可见转移，术后6年无再燃仍存活^［18］。总结发现5年生存患者中No.16淋巴结转移个数较少(3个以下)，属Borrmann Ⅱ型，肿瘤的长径略小的病例较多见，并且从5年生存病例的淋巴结转移部位来看，第一站、第二站淋巴结阳性，而第三站淋巴结阴性的约占半数^［18］。关于后者，北村等^［14］也同样指出N₃阴性病例的远期效果良好。

　　(二)肉眼淋巴结转移(N)　以上No.16淋巴结转移阳性病例D₄清扫术后长期生存的特征多是由术后病理学检查结果所判断和决定。但外科医生术时无法预知病理学结果，必须在术中肉眼判断转移程度，作出D₄清扫与否的决定。因此，有必要对肉眼判断的结果与远期疗效的关系进行研究。一般认为术中作N₂判定的5年累计生存率要高于N₃、N₄的判定。对于判作N₂，即肉眼腹主动脉旁淋巴结未见有转移的，由于组织学上有微小转移灶存在的可能(N₄)，而行D₄清扫术，属预防性D₄清扫。另外，对认为N₄的患者，即肉眼观察腹主动脉旁淋巴结肿大硬化，肉眼下癌肿无残余的根治手术(根治度B)进行D₄清扫，属治疗性D₄清扫。有报道No.16淋巴结转移病例中预防性D₄清扫要比治疗性D₄清扫有更好的远期效果^［13］。北村等^［19］也报道了判断为N₀～N₂，但作D₄清扫证实No.16淋巴结转移阳性的5年累计生存率是24.1%，较之判断为N₄的6.7%的5年生存率要好得多。

　　(三)淋巴结转移程度与No.16阳性淋巴结平均个数　进一步分析D₄清扫中，肉眼判断不同淋巴结转移程度(N)的No.16淋巴结阳性率与阳性淋巴结平均个数，结果是N₂、N₃及N₄分别为10%，2个；27%，8个及73%，9个。也就是说，判断N₂，而作预防性D₄清扫，组织学的No.16淋巴结转移率低，即使有转移，其个数也很少，远期效果良好。如判断N₄行D₄清扫，当然组织学上No.16淋巴结转移率高，转移的个数也多，远期效果不良。在同一研究中，作N₃判断的No.16淋巴结转移阳性率较N₂为高，转移个数多，远期效果也不好^［18］。高桥等^［20］报告了N₃阴性、N₂阳性的病例第四站淋巴结转移个数较少(转移率34.9%)，N₃阳性的、N₂阳性的病例第四站淋巴结转移个数较多(转移率90.1%)，远期效果极差。这一研究提示虽然肉眼判断与组织学检查结果不同，但前者仍具有较大的指导手术的价值。

　　五. D₄清扫术后并发症

　　D₄廓清术后近期并发症的发生率有较D₂和D₃增高的倾向^{［8，15，19］}。在初期D₄清扫中，全胃切除后因缝合不全产生诸如微小漏之类的并发症较多(19%，13/68)^［15］。特别是Stage Ⅳ的超晚期病例，D₄清扫时行左上腹内脏全切除，术后吻合口漏的发生率较高。因此对于超晚期的癌肿应避免勉强地超扩大清扫。

　　至于D₄清扫术后远期并发症的报道很少。D₄清扫时，如彻底切除神经丛，会导致慢性腹泻和营养不良；但术中如在不降低根治度的前提下注意保护神经丛，这些并发症可以避免。一研究D₄清扫组与非D₄清扫组术后生活质量(QOL)的报告显示，两者未见差异^［15］。

　　对术后淋巴漏要十分注意。行腹主动脉旁淋巴结清扫时，特别强调切离端的结扎。还有，肉眼可见的淋巴漏应予处理。

　　六. D₄清扫的范围和适应证

　　(一)D₄清扫范围　腹主动脉旁淋巴结清扫的操作有时十分困难。从腹腔动脉根部到肠系膜下动脉根部的淋巴结的个数经病理组织学证实平均为43个，而手术时清扫的淋巴结个数平均不超过21个^［21］，说明完全清扫的困难性。

　　D₄清扫范围尚未达成一致。原则上均作腹腔动脉根部到肠系膜下动脉根部的No.16a₂、b₁区域的lat-pre-int部清扫(表2)。由于腹主动脉旁大范围淋巴结清扫的并发症发生率较高，No.16组淋巴结中，要根据肿瘤部位、浸润深度的不同确定重点清扫范围。但从长期生存病例来看，多数情况No.16a₂的lat部可见1～2个转移的淋巴结，特别是胃上部癌，仅仅清扫这部分就可获长期生存。因此，对于全身情况不良的或高龄的胃上部癌患者，应该选择只追加No.16a₂ lat部清扫的术式。

　　　　　表2　进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结清扫范围^{［11，17，18］}

　　 注：¹⁾为全胃切除病例的清扫范围

　　(二)D₄清扫的适应证　D₄清扫的适应证应由No.16淋巴结转移率和No.16转移淋巴结的清扫效果(生存率)两方面来决定，还可参考前述的长期生存病例的特征。目前，关于D₄清扫的适应证，各家意见仍未统一。如前所述，D₄清扫可分作：(1)术中肉眼No.16淋巴结未见转移［N₄(-)］，由于肿瘤转移性较高而行预防性D₄清扫和(2)术中肉眼No.16淋巴结转移［N₄(+)］，而行治疗性D₄清扫两种^［13］。因此，以下对其适应证亦分别讨论。至于H₁和P₁转移^［7］，手术可达根治度B(肉眼下未见癌残余)的病例是否适合D₄清扫，还存在着分歧。喜多村等^［15］报道Stage Ⅳa的P₁病例，D₄的远期效果比D₂为好，但H₁病例中未见两者存在差异。另外，腹腔细胞洗液检诊阳性者远期效果极差，几乎都不适合D₄清扫。

　　1. 预防性D₄清扫^{［13，18］}　意见较为一致，目前各作者的适应证多以≥S₁或S₂伴≥N₂为条件。可以说，进展期癌且N₂阳性或N₃阳性作为D₄清扫的适应证已无异议。无论如何，预防性D₄清扫其远期疗效是否真正提高，能否作为合理的适应证，有待随机对照试验的结果。

　　2. 治疗性D₄清扫^{［18，22］}　其适应证是今后研究的课题。术中被诊为N₄阳性的，其远期效果不良，这是公认的。太田等^［22］报道No.16淋巴结转移个数在4～6个者仍有较好的清扫效果，但术中却不易得知组织学上转移个数有多少。前面所述，术中诊断为N₄的平均有9个No.16淋巴结存在转移。现在认为N₄病例中No.16淋巴结有明显转移，但估计转移个数较少的适合作治疗性清扫。只是由于预想远期效果较差，清扫范围是仅限于有明显转移的区域还是行彻底的D₄清扫，外科医生还仅能凭经验来判断处理。

　　另外，几乎各家意见都认为，多灶性病例一旦出现No.16淋巴结转移是不适宜行D₄清扫术的。亦有人主张虽可见有多个No.16淋巴结转移，只要主病灶局限于胃壁内，在仍可能行根治度B手术的情况下，对No.16淋巴结行积极彻底的清扫，长期生存的可能依然存在^［20］。还有，对No.16淋巴结有转移者行D₄清扫后，即使生存期限未能延长，但术后的生活质量可能得到改善(避免因后腹膜癌浸润引起肾积水等可能性)^［20］。这些结论有待于进一步的探讨。另外，随着D₄清扫病例的累积，难以避免地也有清扫后预后不良的报告。所以，尽快确定一个权威性的适应证也是这方面研究的当务之急，以使熟练的外科医生能慎重地施行清扫手术。

　　作者单位：200040　上海，上海市静安区中心医院普通外科参考文献

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