进展期胃癌D₄术式和D₂术式的临床比较

　　中国胃肠外科杂志1999年第2卷第3期

　　姜波健　吴涛　高友福　孙荣勋　王宏强　涂长龄

　　摘要　目的：探讨D₄术临床应用的可行性、合理性及安全性，并与D₂廓清术相比较。方法：进展期胃癌分别行D₂术(29例)和D₄术(22例)，比较两组病例的手术根治度和围手术期指标。结果：D₄术较D₂术的治愈性根治或非治愈性根治切除比例有明显提高(81.8% vs. 55.2%；P＜0.05)。同时，D₄术会导致平均引流天数的延长［(16±2)日 vs. (10±1)日,P＜0.01］及引流率和引流量的增加，此外平均手术用血［(803±112) mL/例 vs. (566±67) mL/例, P＜0.05］和平均手术时间［(7.5±0.3) h vs. (4.0±0.2) h, P＜0.05］亦有明显增加，但手术死亡率、并发症发生率及住院时间等未有明显增加。结论：D₄术是安全、合理和可行的，宜在继续探索的基础上，在适宜病例中予以推广。

　　关键词：胃癌　淋巴廓清术　并发症

　　进展期胃癌手术治疗的原则应是在不增加手术死亡率和术后并发症的前提下，力求争取治愈性根治切除或非治愈性根治切除。对不能根治性切除的病例，姑息性切除亦可延缓病程和提高生活质量。虽然腹主动脉旁淋巴结廓清术(D₄式) 已在日本广泛应用，并且疗效肯定，但因该术式创伤较大，故其在进展期胃癌手术治疗中的地位虽令人注目，但仍需深入探讨^［1-4］。我们回顾性比较我院D₄式和D₂式廓清术对手术根治度和围手术期的死亡率，并发症发生率等的影响，探讨D₄式廓清术临床应用的可行性，合理性和安全性。

　　资料与方法

　　一. 一般资料

　　1996年10月至1999年4月间，本院普通外科对进展期胃癌择期施行D₂廓清术29例（男17例，女12例），D₄廓清术22例（男12例，女10例）。平均年龄分别为65岁(34～84岁)和62岁(46～83岁）。两组病例的临床资料、临床病理分期和手术根治度见表1。

　　　　表1　两组病例的临床资料、临床病理分期和手术根治度　例(%)

　　 注：与D₂术组比，*P＜0.05

　　二. 方法

　　比较两组病例的手术根治度，手术时间，术后死亡率，并发症发生率，引流率和量，输血量等。数据以x±s表达，采用t检验，百分率表达予卡方检验，取P＜0.05为统计学上有显著性差异。术后1月内任何原因导致死亡即为手术死亡。

　　结果

　　对手术根治度的分析比较表明，D₂廓清术的姑息切除病例较D₄廓清术有明显增加(44.8% vs. 18.2%, P＜0.05，表1)。相反达到治愈性根治或非治愈性根治目的的D₄廓清术有81.8%，较D₂廓清术的55.2%有明显增加(P＜0.05)。

　　两组病例的手术所需时间、手术死亡率、并发症发生率及输血量比较见表2。分析比较表明D₄廓清术所需手术时间较D₂廓清术有明显延长。从并发症种类分析，D₄式组术后淋巴漏，顽固性腹泻以及上消化道出血各1例，术后吻合口漏D₄式组和D₂式组分别有1例和2例。D₂式组术后发生3例胸腔积液和胸膜反应，1例十二指肠残端漏，1例高位肠梗阻以及2例心律失常和1例心衰。术中输血量比较D₄式组较D₂式组有明显增加。但两组手术死亡率、并发症发生率及总输血量未显示有明显差异。

　　　　表2　两组病例手术时间、手术死亡率、并发症率及输血量比较　x±s　例(%)

　　 注：与D₂术组比，*P＜0.05

　　由于后腹膜有众多淋巴管，而D₄廓清术的后腹膜创面广泛，所以比较术后引流率，引流天数及引流量有助于反映手术创伤程度(表3)。D₂式术后不需行负压引流的病例明显多于D₄式病例，而且平均引流天数亦有明显缩短。从引流病例的1周内引流量比较也反映了D₄式组较D₂式组有明显增加。

　　　　表3　两组胃癌病例的平均引流天数，引流率及引流量比较　x±s　例(%)

　　 注：与D₂术组比，*　*P＜0.01，*P＜0.05

　　另一方面，手术创伤的增加是否导致住院天数、住院费用及药费增加亦为医患双方所共同关心。住院天数的比较虽显示了D₄式组［(16±2)日］较D₂式组［(10±1)日］有所延长，但平均住院天数无显著差异(P＜0.01)。

　　讨论

　　胃癌手术治疗的共识是为提高长期生存，力求达到治愈性根治或非治愈性根治切除。对于确实无法根治性切除的病例，也应力求姑息性切除。本组病例中，D₄式组的手术根治度较D₂式组有明显提高，随着病例数的积累和长期随访结果的获取，相信D₄式的安全性和合理性会得到进一步的肯定。

　　对进展期胃癌淋巴转移规律的研究，探讨No.16淋巴结转移与否对5年生存率的影响，其结果充分显示No.16 a2和b1切除是合理的^［1-2］。对没有腹主动脉旁淋巴结转移Stage Ⅱ-Ⅳa病例行预防性D₄廓清术的5年生存率可达到30%以上^［1］，对已有No.16淋巴结转移病例行治愈性D₄廓清术，5年生存率也可接近20%^［2］。但应强调行腹主动脉旁淋巴结缔组织的整块切除是保证疗效的关键^［3］。

　　D₄廓清术的适应证虽尚在探讨之中。但根据胃癌生物学特征以及文献报道^［4］，我们认为Stage Ⅱ-Ⅳa期，没有广泛的腹膜转移、肝脏转移和其它的远处转移以及全身条件许可者，择期施行D₄廓清术是合理的。

　　由于后腹膜有丰富的淋巴管，而且手术创面较大，D₄廓清术后常规放置引流是十分必要的。根据文献报道和我们的经验，术后腰背部酸痛较为常见，此外，淋巴漏、顽固性腹泻以及顽固性腹胀是D₄廓清术后容易发生的并发症^［5］。为此术中应充分注意淋巴管的结扎和腹腔神经丛的保护。在本组D₄廓清术组病例中，淋巴漏、顽固性腹泻各有1例。

　　大量文献已表明D₄廓清术可以提高进展期胃癌患者的长期生存率^［1-4］，但其围手术期指标的对比分析则较少见^［5］。本研究结果提示由于D₄廓清术所需手术时间较D₂廓清术有明显延长，同时手术创伤的增加会导致术中输血量的相应增加，但手术死亡率和并发症发生率则无明显增加。虽然由于D₄廓清术较D₂廓清术平均引流天数延长以及引流率和引流量有所增加，但住院天数则未有明显增加。

　　为了提高进展期胃癌的长期生存，合理地提高手术根治度是十分必要的。与D₂廓清术相比，D₄廓清术会导致引流天数的延长以及引流率和引流量的增加。同时手术用血和所需手术时间有明显增加，但手术死亡率、并发症发生率以及住院时间等未有明显增加。因此有必要在进一步探索的基础上，在适宜病例中予以推广。

　　本课题受国家教委留学回国人员科研启动基金(1997-832)和上海区县卫生系统学科带头人培养计划赞助(98-3)

　　作者单位：200040　上海，上海市静安区中心医院普通外科

　　参考文献

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　　2　Manzoni G，Verlato G，Guglielmi A, et al. Prognostic significance of lymph node dissection in gastric cancer. Br J Surg 1996;83:1604-1607.

　　3　Kitamura M, Arai K, Iwasaki Y. Clinical pathological studies and problems on para-aortic lymph node dissection-D₄ dissection. Nippon Geka Gakkai Zasshi 1996;97:302-307.

　　4　北村正次.胃癌にぉけゐ大动脉周围リンパ节廓清の成绩とその功罪.外科治 1995;73:301-304.

　　5　矶崎博司,冈岛邦雄,山田真一. 胃癌に对すゐ扩大手术と缩小手术.消化器外科 1993；6:1515-1518.