早期胃癌缩小手术与扩大手术治疗结果的比较

　　中国肿瘤临床1999年第26卷第5期

单吉贤　陈峻青　梁洪伟　董怡民

　　摘要　目的：探讨早期胃癌缩小手术的适应证。方法：对138例早期胃癌的淋巴结转移特点及缩小手术与扩大手术治疗结果进行研究。结果：粘膜内癌淋巴结转移率为5.1％，其中Ⅰ站为3.9％，Ⅱ站为1.3％；1cm以下癌灶无淋巴结转移，1.5cm以上凹陷型早期胃癌开始出现淋巴结转移。粘膜下层癌淋巴结转移率为18.3％，其中Ⅰ站淋巴结转移率为18.3％，Ⅱ站为3.3％，1cm大小的癌灶开始发现淋巴结转移。随访5年以上的109例中，33例施行缩小手术（D₁或D₁＋N⑦），76例行扩大手术（D₂、D₂＋a或D₃），两组死于胃癌复发转移的分别为13％、9％；其中死于淋巴结残胃转移复发的分别为6.4％、4.4％；死于淋巴结转移者原病灶均在3cm以上的凹陷型病灶中。结论：早期胃癌根治性缩小手术适合于粘膜内癌无溃疡的较小病灶病例，大部分仍需行D₂或D₂以上扩大手术。

　　关键词：早期胃癌缩小手术胃切除术

　　近年来，早期胃癌的外科切除范围趋向缩小。现就1972～1994年间我科手术治疗的138例早期胃癌的临床病理与淋巴结转移关系的研究及缩小手术与D₂、D₃手术治疗随访结果的比较，探讨早期胃癌缩小手术的有关问题。

　　1　材料与方法

　　自1972～1994年间，我科共施行早期胃癌切除术138例：胃大部切除127例，全胃切除11例；其中D₁10例，D₁＋N⑦28例，D₂～D₃100例。所有切除标本的病理检查方法及诊断标准和淋巴结的分组分站均按胃癌规约进行。

　　2　结果

　　138例中，男111例，女27例；年龄在27～80岁之间，单发癌126例，多发癌12例，在多发癌病例中以癌灶最大或浸润最深为主病灶。

　　粘膜内癌（M）78例，粘膜下层癌(SM)60例；淋巴结转移15例(表1)，转移率为10.9(15/138)。

表1　淋巴结转移与临床病理的关系例

　　M癌淋巴结转移4例，转移率为5.1％(4/78)，其中Ⅰ站（N③、N④、N⑥）淋巴结转移占3.9％(3/78)，Ⅱ站（N⑦）为1.3(1/78)。癌灶1cm以下6例，淋巴结均无转移，4例淋巴结转移均发生在1.5cm以上凹陷型病变中（表2）；N⑦淋巴结转移癌灶最大径在4cm以上。SM癌中淋巴结转移率为18.3％(11/60)，Ⅰ站（N③、N④、N⑤、N⑥）淋巴结转移为18.3％(11/60)，Ⅱ站（N⑦）为3.3％(2/60)，癌灶1cm内，淋巴结转移1例，2cm以上(49例)发生转移10例，N⑦淋巴结转移者，癌灶均为3cm以上凹陷型早期胃癌，随着癌灶的增大，淋巴结转移增多。

表2　15例淋巴结转移病例的临床病理结果例

　　除1例其它类型的早期胃癌淋巴结转移外，隆起型、凹陷型淋巴结转移分别为10％(1/10)，11.2％(13/116)，二者无差别。多发癌淋巴结转移为16.5％(2/12)，单发癌为10.3％(13/126)。

　　138例中，随访5年以上有109例，其中33例施行缩小手术（D₁或D₁＋N⑦），76例行扩大手术（D₂、D₂＋α或D₃），两组除其它原因死亡10例外，死于胃癌复发转移的分别为13％(4/31)、9％(6/68)；其中死于淋巴结、残胃复发转移分别为6.4％(2/31)、4.4％(3/68)，前者稍高于后者。死于淋巴结转移者均因N、N淋巴结转移，其原发灶位于胃窦部，大小为3cm以上的凹陷型癌灶。3　讨论

　　3.1　早期胃癌淋巴结转移的特点

　　早期胃癌淋巴结转移率为8.4％～20.1％，其中M癌为2％～5％，SM癌为18.3％^[1～4]。本文M癌为5.1％，SM癌18.3％。癌的浸润深度是淋巴结转移的重要因素之一，癌灶的大小及大体类型亦与淋巴结转移有关。M癌淋巴结转移主要发生在凹陷型（Ⅱc、Ⅲ、Ⅱc＋Ⅲ）癌灶大的病例，1cm以下癌灶无淋巴结转移，1.5cm以上凹陷型早期胃癌淋巴结转移率增高，与岩永刚报道[3]1cm以下M癌无淋巴结转移，1.1cm以上凹陷性M癌淋巴结转移率高，1.1～2cm隆起型及隆起加凹陷型无淋巴结转移，大致相同。

　　SM癌中1cm大小的癌灶亦发现淋巴结转移，但90％(10/11)以上发生在2cm以上凹陷型病例中，转移率为20.1％(10/49)。

　　在淋巴结转移的分布上，Ⅰ站转移率为10.1％(14/138)，Ⅱ站为2.2％(3/138)，与文献报道的Ⅰ站为10％～15％，Ⅱ站为2.5％～5％相差无几[5,6]。在M及SM癌中，Ⅰ站转移率分别为3.9％、18.3％；Ⅱ站分别为1.3％、3.3％。术后随访发现胃窦癌第Ⅲ站(N、N)淋巴结转移为2％，其特点是癌灶大小在3cm以上，凹陷型胃癌。文献亦报道[5]Ⅱc及Ⅱc＋Ⅲ型2cm以上早期胃癌好发N、N、N淋巴结转移，转移率在0.5％～1％间。多发癌淋巴结转移率为16.5％，单发癌为10％，前者高于后者，主要原因是多发癌中粘膜下层癌多，占66.7％(8/12)。

　　早期胃癌淋巴结转移的特点为选择合理的外科手术切除范围提供了重要根据。

　　3.2　缩小手术的适应证

　　早期胃癌缩小手术，目前主要有经胃内窥镜、腹腔镜及开腹手术三种方法^[3～6]。我们对一部分早期胃癌开腹施行缩小手术，其5年生存率为87.1％，比D₂手术组5年生存率91.2％稍低。其原因是这些病例是我科尚未开展D₂标准胃癌根治术以前，手术适应证掌握不当有关。通过本文资料，认为早期胃癌施行缩小手术，应考虑癌灶的大小，大体类型、浸润深度、分化程度、癌灶数目。关于根治性缩小手术的适应证文献报道很多，差异很大。一般认为M癌适合缩小手术，1cm以下的M癌，可行胃局部切除_[1～7]。我们认为小于1.5cm的M癌可行胃局部切除，1.5cm～2.9cm大小的M癌应行D₁或D₁＋N⑦胃切除。

　　3cm以上M癌及SM癌，多发癌应行D₂手术。随访结果，位于胃远侧，癌灶≥3cm凹陷型，应行D₂＋N、N淋巴结清除术。岩永刚认为[3]，伴有溃疡的凹陷型，即使是M癌或小胃癌，也有必要清除N、N淋巴结；伴有N③、N④第Ⅰ站淋巴结转移者，应行第Ⅲ站淋巴结清除术。病灶位于胃上部及多发早期癌，一般行清除淋巴结的胃切除术[1,5]。术中若病变部位的浆膜正常，一般为M癌，浆膜呈反应性多为SM癌，切下胃标本应立即检查病灶的大小、形态与术前检查是否一致；切缘与病灶的距离是否充分，不一致者及对可疑淋巴结行冰冻切片检查确定淋巴结转移时，改行标准胃癌根治术。

　　总之，目前对早期胃癌施行根治性缩小手术还存在一些问题需要解决，特别是在术前判定早期胃癌的浸润深度还有一定误差的情况下^[2,5]，实施本手术应格外慎重，谨防癌残留。适合缩小手术只占一小部分（20％），大部分仍应行D₂、D₃根治术。客观的、公认的根治性缩小手术的适应证需进一步研究。

　　作者单位：中国医科大学第一临床学院肿瘤科(沈阳市110001)

　　参考文献

　　1　佐佐木，椎叶健一，内藤郎ら.早期胃癌に对する缩小治疗.消化器外科，　1995;18:1523

　　2　古河洋，岩永刚，平正弘ら.胃上部，中部早期胃癌の治疗方针.消化器外科，　1995;18:1531

　　3　岩永刚，古河洋，平正弘.早期胃癌手术.消化器外科，　1992;15:1693

　　4　松坂俊光，折田博之，若杉健三ら.早期胃癌局所治疗の适.の临床，　1993;39:1001

　　5　谷俊一，贝原信明.胃癌の缩小手术.消化器外科，　1995;18:559

　　6　大原毅.早期胃癌に对する缩小手术とその考え方.日消外　1991;24(1):167

　　7　吉野肇一,松井英男,会健一郎ら,早期胃癌に对する缩小手术の合理性と妥当性.胃癌研究の现况,　1991;18:939