胃癌经腹全胃切除食管空肠Gambee单层吻合法的应用(附37例报告)

癌症 1999年第0期第18卷 论著摘要

作者：田夫　潘学峰　李密　胡丛斌

单位：湖北省荆州市第一人民医院普外科(荆州，434000)

关键词：胃肿瘤/外科手术；全胃切除术；食管空肠吻合；Gambee单层吻合术

　　中图号：R735.1文献标识码：B

　　文章编号：1000－467X(1999)s0－0111－01

　　胃癌全胃切除食管空肠吻合的方法繁多，但术后吻合口瘘仍是目前最常见和最严重的并发症，也是导致手术死亡的最主要原因〔1〕。我院1989年至1997年应用Gambee单层吻合法行胃癌全胃切除食管空肠吻合37例，无1例发生吻合口瘘和手术死亡，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　37例中，男25例，女12例。年龄18～72岁，平均45岁。其中贲门胃底癌11例，胃体部癌14例，胃窦部癌累及胃体6例，残胃癌3例，胃窦癌大部胃切除术后再发胃体癌1例，浸润型全胃癌2例。全部病例均在全麻下经腹行全胃切除术。根治性全胃切除术28例，姑息性全胃切术9例。合并胰十二指肠切除3例，脾胰体尾切除5例，横结肠切除2例，肝段切除2例，卵巢切除1例。全部病例均采用β型空肠代胃及Roux－en－Y空肠空肠吻合术。

　　1.2手术方法

　　采用上腹正中切口，上至剑突左旁，下方向左绕脐至脐下2.5cm。按胃癌要求切除全胃及清扫淋巴结，缝闭十二指肠残端。

　　于食管预切线上方2.5cm处用心耳钳钳夹食管，环形切断食管肌层，上下略加剥离，清楚露出粘膜下层和粘膜层，再用剪刀剪断粘膜使粘膜层比肌层多留0.5cm。将空肠距屈氏韧带15cm处切断，远端40cm空肠作成β型。在空肠预定吻合处用心耳钳钳夹肠管，肠系膜对侧缘沿肠管长轴作－2cm左右切口，随后开始Gambee单层食管空肠吻合。

　　1.2.1Gambee单层后壁垂直褥式吻合：将吻合口两端相隔10cm摆放于一块湿纱布上，在吻合口后壁中点自空肠粘膜进针将空肠和食管全层缝合，边距0.5cm。再将同一缝线反置，自食道粘膜向空肠粘膜缝合，边距0.2cm，然后在吻合口后壁两端同法各缝一针，已缝三针作为牵引标志，在每侧端线与中点之间，以二分法按上述方法缝3～5针。各缝线用蚊式钳钳夹摆好，提起空肠侧心耳钳向食道端靠拢，先两侧后中点分次打结，结扎线应不紧不松，以粘膜吻合缘对拢为度。

　　1.2.2Gambee单层前壁垂直褥式吻合：将吻合口后壁两则端线牵起，自空肠前壁中点浆膜层由外向内全层缝合，边距0.5cm。再于距空肠粘膜缘0.2cm处自腔内穿过空肠粘膜及粘膜下层出针，同线自食管断端粘模下层进针，距粘膜断缘0.2cm处穿针食管粘膜下层和粘膜层腔内出针，继将针线自食管断缘0.5cm处全层穿出。在两端线与中点线之间以同法按二分原则缝3～5针，依次打结，扎线以不紧不松，粘膜对拢为度。

　　完成Gambee单层吻合后，应仔细检查吻合口情况，吻合口前，后壁针距以0.3cm为准，如有稀疏不牢之处，可加针补之。

　　1.3效果

　　本组37例胃癌全胃切除β型空肠食管吻合术后无吻合口瘘及手术死亡发生。术后出现近期并发症2例，1例为轻型胰瘘，1例为膈下积液，均经引流治愈。

　　2讨论

　　胃癌全胃切除术后食管空肠吻合口瘘是最常见和严重的并发症，约占手术死亡的50％以上。1982年全国胃癌协作组统计胃癌全胃切除345例，吻合口瘘发生率为8.9％，手术死亡率6.7％〔2〕。我院1989年至1997年应用Gambee单层吻合法行食管空肠吻合37例，无一例发生吻合瘘和手术死亡，我们认为Gambee单层吻合法较其它吻合法有以下优点：(1)粘膜外翻，漏缝针或缝线撕裂肠壁是致吻合口瘘的最常见原因，因此行胃肠吻合时须做到缝合计距疏密合理，打结不宜过紧或过松，粘膜及粘膜下层应直接对合或使粘膜内翻。吻合处粘模下层的直接愈合称为甲级愈合，如出现缺损区间接愈合称乙级愈合。最好的吻合方式既非内翻，亦非外翻，而是两切缘断面直接对合。实验表明，直接对合的粘膜下层相距最近，吻合口局部反应较小，新形成的结缔组织桥使该层很快恢复其连续性，至术后10天，两断端血管网相互连接，无血管区消失，粘膜上皮也完全修复。针距0.3cm，边距0.3～0.5cm的单层Gambee吻合可使吻合部各层组织对合确切，有利于吻合口的甲级愈合〔3〕。(2)Gambee单层吻合法采用先分开各自缝合，后靠拢打结，加上适当地多保留粘膜和粘膜下层，缝合时充分利用粘膜下层的垂直缝合技术，使肌层与粘膜，粘膜下层能够均衡地承受缝线结扎力，增加吻合层接触面积，避免吻合管壁上某一局部承受张力过大以致撕裂致瘘的危险性，还可使缝合处承受张力平均，血运供应均匀。多保留粘膜和粘膜下层还能充分发挥粘膜屏障作用。丸山圭一曾对术后5天的犬结肠吻合部进行微血管造影，图象分析表明：采用Gambee吻合法时几乎见不到在Alber～Lembert吻合时的外渗，无血液循环障碍及粘膜接离〔4〕。

　　〔参考文献〕

　　1　薛建元.全胃切除术在胃癌治疗的应用〔J〕.普外临床，1990，5：280.

　　2　全国胃癌协作组.胃癌的手术治疗(附11734例分析)〔J〕.中华外科杂志，1982，20：577.

　　3　孙启龙、张继广.胃肠吻合口瘘及其防治〔J〕.山东医药，1997，37(3)：43.

　　4　丸山圭一.消化管吻合におほそ创伤治愈〔J〕.最新医学，1982，37(2)：285.

收稿日期：1998－04－06；修回日期：1998－06－04