高龄老年胃癌的外科治疗

中国肿瘤临床 2000年第5期第27卷 论著

作者：薛建元　尹浩然　朱正纲　李树发　燕敏　林言箴

单位：薛建元（上海第二医科大学附属瑞金医院外科上海消化外科 研究所　上海市200025）；尹浩然（上海第二医科大学附属瑞金医院外科上海消化外科 研究所　上海市200025）；朱正纲（上海第二医科大学附属瑞金医院外科上海消化外科 研究所　上海市200025）；李树发（上海第二医科大学附属瑞金医院外科上海消化外科 研究所　上海市200025）；燕敏（上海第二医科大学附属瑞金医院外科上海消化外科 研究所　上海市200025）

关键词：胃癌；高龄；外科治疗

　　摘要　目的：面对日益增多的高龄老年胃癌，探讨适 当的外科手术治疗。方法：回顾性分析我院普外科 1984～1993年间212例70岁以上高龄老年胃癌的临床资料及 手术疗效。结果：高龄老年胃癌起病隐匿，常伴有 出血、梗阻及贫血；绝大多数合并有其他疾病。手 术证实绝大多数为中晚期胃癌，病理检查无明显特 殊性。163例行胃癌切除术，切除率为76.9％；其中根治 性切除103例（63.2％）。切除术死亡率3.1％。手术并发 症发生率13.2％。切除术后5年生存率为37.9％，根治性 切除达59.3％。姑息性切除平均生存期11.8个月。临床 早期胃癌（Ⅰa、Ⅰb期）切除术后5年生存率达92.5％， 中期胃癌（Ⅱ、Ⅲa期）为43.2％，晚期（Ⅲb、Ⅳ期） 仅2.9％。结论：近年高龄老年胃癌逐渐增多，应争取 早期诊断，及时治疗。经术前充分准备，术后积极 处理，老年人多能耐受手术。对早期和中期胃癌， 力争行根治性切除术（D2），可以获得较满意的长期 疗效。

Surgical Treatment for Gastric Carcinoma in Elderly Patients

Xue Jianyuan Yin Haoran Zhu Zhenggang（Surgical Department, Ruijin Hospital of Shanghai Second Medical University, Shanghai）

　　Abstract Objective: To probe the suitable surgical treatment of gastric cancer along with the increase of gastric cancer in old people. Methods: The clinical data and operative effects were analysed retrospectively in 212 patients with gastric cancer aged over 70 years in the period of 1984 to 1993. Results: The gastric cancer in elderly had an occult occurrence and frequently accompanied by bleeding, obstruction and anemia. Most of the old patients had other diseases. Operation verified that most of them were advanced cancers. Pathological findings showed no specificity. Gastrectomy was performed in 163 cases with a resection rate of 76.9％ , among them 103 cases (63.2％ ) underwent radical gastrectomy. The operative mortality for gastrectomy was 3.1％ and the postoperative complication rate was 13.2％ . The 5－ year survival rate for gastrectomy was 37.9％ and it was 59.3％ for radical resection. The mean survival time for palliative resection was 11.8 months. The 5－ year survival rate for the clinically early gastric cancer (Ⅰ a,Ⅰ b) was 92.5％ , the middle stage (Ⅱ , Ⅲ a) 43.2％ , but the late stage cancer (Ⅲ b,Ⅳ ) was only 2.9％ . Conclusion: The gastric cancer in elderly is increasing in recent years and should be diagnosed earlier. The old patients can tolerate operation by optimal preparation and careful treatment. For early and middle stage gastric cancer radical gastrectomy and lymphadenectomy (D2) may achieve fine long－ term outcome.

　　Key Words Gastric neoplasm Elderly Gastrectomy Radical

　　随着经济发展，生活水平提高，卫生医疗条件改善 ，我国人均寿命有了很大提高。特别是在大城市， 年龄结构已趋向老年化。目前上海市人均寿命为76岁 ，其中男性74岁，女性78岁；70岁和70岁以上老年人现 有102万，其中男性43万，女性59万。

　　胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，经过多年努力 ，胃癌的合理外科治疗取得了一定的进展^[1]。现面对日益增多的老年胃癌患者，如何给予适当的外 科治疗尚有待于探讨^[2～5]。为此，我们回顾性分析 我院外科1984～1993年10年期间手术治疗的70岁及70岁以上 胃癌病例，以期对今后的外科治疗有所启发。

　　1　材料与方法

　　1984年1月～1993年12月我院普通外科共施行胃癌手术1 290例，其中212例为70岁及70岁以上患者，作为本文回顾 分析对象。全面复习病史，复查手术记录，病理检 查根据日本胃癌处理规范进行，按照国际统一TNM分期 法进行临床病理分期。212例仅3例失访，余均获随访 。术后5年生存率按实际5年生存者计算。

　　2　结果

　　212例老年胃癌占同期胃癌手术的16.4％。其中，1984～ 1988年手术87例，为同期胃癌手术的12.9％；1989～1993年125例 ，占同期手术的20.4％。年龄分布为70～74岁共132例（ 62.3％）；75～79岁62例（29.2％）；80～84岁16例（7.5％）； 85岁以上2例，均为89岁。男性156例，女性56例，男女比 例2.8:1。

　　2.1　临床表现

　　2.1.1症状、体征及病程除外2例资料不全者，210例中 近半数患者的主要症状为上腹疼痛、饱胀不适或食 欲减退。有1/3患者体重明显减轻。48例（22.9％）上腹 部触及肿块。血红蛋白测定＜100g/L(明显贫血)42例（20.0％ ），＜80g/L(重度贫血)34例（16.2％）。从症状初起至入 院治疗的术前病程，≤1个月的有62例（29.5％），＜3个 月者60例（28.6％），＜半年者49例（23.3％）。绝大多 数经胃镜和（或）钡餐检查，术前诊断明确。

　　2.1.2并发症和合并疾病有上消化道出血（黑便或呕 血）者共68例（32.4％）。出现幽门胃窦部梗阻者52例 （24.8％），贲门部梗阻者25例(11.9％)。胃癌急性穿孔 并弥漫性腹膜炎17例（8.1％）。只有70例（33.3％）未出 现上述并发症。1989～1993年123例中最常见的合并疾病是 慢性支气管炎及肺气肿（33.3％），其中1/4肺功能明显 减退。其次为高血压（22.8％）、心电图异常（22.8％ ）、心脏病（13.0％）、胆石症（13.8％）、糖尿病（ 7.3％）。仅24.4％的病例术前检查未发现明显夹杂症。

　　2.2　手术情况

　　2.2.1术中所见癌肿位于胃窦部133例（62.7％），胃体 部36例（17.0％），胃底贲门部35例（16.5％），全胃癌8例 （3.8％）（我院贲门癌多由胸外科治疗）。153例（72.9％ ）肿瘤直径＞4cm(2例不详除外)。81例(38.2％)浆膜受侵。 87例（41.0％）邻近脏器受侵，其中浸润胰腺40例。脏 器转移32例（15.1％），主要为肝脏转移。腹腔种植转 移36例（17.0％）。

　　2.2.2手术方式（表1）212例中，行胃癌切除术163例（ 76.9％）。其中根治性切除103例（63.2％），姑息性切除 60例（36.8％）。联合脏器切除14例（8.6％），其中，联合胰体尾及脾脏切除6例，合并脾脏切除8例。另14例 （8.6％）因胆囊结石同时行胆囊切除术。

表1　手术方式

　　2.2.3手术死亡和并发症术后1个月内或住院期 间（＞30天）共死亡17例（8.0％）。163例切除术后死亡 5例（3.1％）。死因为多脏器功能衰竭、急性胰腺炎 并感染、肠梗阻并感染、腹腔内化疗死亡各1例；1例 出院后1个月内死亡（原因不明）。49例未切除者有12例 （24.5％）死亡，其中胃癌穿孔腹膜炎术后死亡7例。 除外手术死亡者，另有28例（13.2％）术后发生明显并 发症。最常见的是肺部感染（14例）。与手术相关的 并发症有胃内出血2例，腹腔内出血1例，吻合口瘘2例 ，腹腔感染脓肿2例，肠麻痹3例，切口感染裂开3例。

　　2.3　病理和分期

　　163例切除病例的病理检查和TNM分期见表2。病灶限于 粘膜及粘膜下层的早期胃癌有17例（10.4％），146例（ 89.6％）为进展期胃癌。已浸润浆膜（T₃）和侵入邻近 脏器（T₄）共104例（63.8％）。105例（64.4％）已有不同 程度的淋巴结转移。按照TNM分期，临床早期胃癌（Ⅰ a和Ⅰb）共43例（26.4％），中期胃癌（Ⅱ、Ⅲa）43例（ 26.4％），中期胃癌（Ⅱ、Ⅲa）43例（26.4％），晚期胃 癌（Ⅲb、Ⅳ）77例（47.2％）。

表2病理检查和TNM分期

　　2.4　预后

　　切除组失访3例。105例死亡者中，手术死亡5 例，10例明确死于其他疾病，胃癌死亡78例，12例死 因不明。除外失访、手术死亡及死于其他疾病共18例 。切除者5年生存率为37.9％（55/145），根治性切除5年 生存率达59.3％（54/91）。姑息性切除仅1例生存5年，余 平均生存期为11.8个月。未切除者均5年内死亡，平均 生存期6.5个月。按照TNM分期，各期5年生存率见表3。

表3　TNM分期5年生存率

　　3　讨论

　　目前我国人均寿命已有了很大的提高，外科住院病 人中老年人所占比例日益增多。本组十年胃癌手术 病例中，70例以上患者占16.4％，其中后五年为20.4％， 近年仍有增高趋势，与国外文献报道相似[6]。如何妥 善治疗老年胃癌患者，是临床医师面对的一个现实 问题。

　　老年胃癌患者的症状无特异性，以上腹疼痛、饱胀 不适、食欲减退为主，且多能耐受。出现上消化道 出血症状，幽门或贲门梗阻症状，以及有明确贫血 者各占1/3左右。但绝大多数术前病程在半年以内，说 明老年胃癌起病隐匿。临床医师应提高警惕，对有 怀疑者，常规给予胃镜或钡餐检查，争取尽早明确 诊断。

　　本组病例术中检查72.9％肿瘤＞4cm。近40％肿瘤已浸 润浆膜，另40％已侵入邻近脏器。肝脏转移和腹腔种 植也相当常见（各15％左右）。切除病例中64.4％有淋 巴结转移，再次证实整组病例病情偏晚。即使如此 ，施行胃癌切除术163例，切除率为76.9％，不低于我院 大组胃癌切除率^[1]，与文献报道相近^[4,7]。本组大部 分为远侧胃大部切除术，全胃切除比例较小，低于 文献报道^[2～4,6,7]。然而根治性切除103例（63.2％），与 我院大组病例相近^[1]，稍低于国外文献报道^[4,6]。

　　老年胃癌患者合并其他疾病很常见^[2,3,7～9]，本组仅 1/4病例无明显夹杂症。最常见的合并疾病为慢性支气 管炎、肺气肿、高血压及心脏病。为此，术前必须 作全面检查及充分准备。对严重营养不良及重度贫 血者，术前应给予静脉高营养及输血。术后亦需给 予必要的营养支持及加强护理。本组总的手术死亡 率为8.0％（17例），但未切除组占12例，且其中7例为 胃癌穿孔腹膜炎急诊手术者。切除组手术死亡率为 3.1％，文献报道为3％～12％^[4,10]。另本组术后并发症 发生率为13.2％，低于有关报道^[2,8,9]。有些学者指出导 致手术死亡率和并发症增高的因素有合并其他疾病 、晚期肿瘤和营养不良^[2,9]以及全胃切除、联合脏器 切除、扩大淋巴结清扫范围（D₃）、手术时间过长和 术中失血较多^[8,10]等。目前高龄虽是外科手术必须考 虑的一个因素，但更重要的是患者的全身生理状况 ，高龄本身不是手术禁忌证。如若高龄合并多个脏 器功能不全，严重营养不良，且为晚期肿瘤，则其 手术耐受性明显降低，施行手术需慎重考虑。

　　本组切除病例术后5年生存率为37.9％，根治性切除 者达59.3％，接近我院大组病例水平^[1]，与国外文献报道相似^[3,10]。姑息性切除者平均生存期 11.8个月，未切除者平均生存期6.5个月，与文献统计一 致^[7,8,10]。按TNM分期，临床早期胃癌（Ⅰa、Ⅰb）术后5年 生存率为92.5％；中期胃癌（Ⅱ、Ⅲa)为43.2％；晚期胃 癌（Ⅲa、Ⅳ）仅2.9％。因此，目前我们认为对于老 年胃癌，若为早期和中期，应争取行根治性切除， 淋巴结清扫以D₂为宜，必要时行全胃切除，可望获得 较好的远期疗效。对于晚期病例，扩大手术切除范 围须慎重，因多不能达到根治目的。

　　综上所述，近年老年胃癌逐渐增多，临床医师应增 强意识，争取早期诊断，及时治疗。老年人合并其 他疾病常见，手术耐受力有所降低，但经充分术前 准备，多能耐受手术。对于早期和中期胃癌，应争 取行根治性切除术（D₂术），可以获得较好疗效。

(杨红欣校对)

林言箴（上海第二医科大学附属瑞金医院外科上海消化外科 研究所　上海市200025）

　　参考文献

　　1，林言箴,尹浩然,薛建元,等.胃癌外科治疗30年回顾.外 科杂志,1996;1:7

　　2，Bittner R,Butters M,Ulrich M,et al. Total Gastrectomy:updated operative mortality and long－ term survival with particular reference to patients older than 70 years of age. Ann Surg,1996;224:37

　　3，Tsujitani S,Katano K,Oka A ,et al. Limited operation for gastric cancer in the elderly . Br J Surg,1996;83:836

　　4，Schwarz RE,Karpeh MS,Brennan MF. Factors predicting hospitalization after operative treatment for gastric carcinoma in patients older than 70 years. J Am Coll Surg,1997;184:9

　　5，Kim JP,Kim SJ,Lee JH,et al. Surgery in the aged in Korea. Arch Surg,1998;133:18

　　6，Maehana Y,Oshiro T ,Oiwa H,et al. Gastric carcinoma in patients over 70 years of age. Br J Surg,1995;82:102

　　7，Bandoh T,Isoyama T,Toyoshima H. Total gastrectomy for gastric cancer in the elderly. Surgery,1991;109:136

　　8，Korenaga D,Moriguchi S,Baba H,et al. Surgery for gastric carcinoma is feasible for patients over 80 years of age. World J Surg,1991;15:642

　　9，Pacelli F,Bellantone R,Doglietto GB,et al. Risk factors in relation to postoperative complications and mortality after total gastrectomy in aged patients. Ann Surg,1991;57:341

　　10，Habu H,Endo M. Gastric cancer in elderly patients－ results of surgical treatment. Hepato－ gastroenterol,1989;36:71

(1999－01－14收稿)

　　(1999－04－13修回)