胃癌根治术胰腺损伤的防治

肿瘤防治杂志 2000年第1期第17卷 技术革新与经验交流

作者：解涛

单位：解涛（烟台市山东省烟台市莱阳中心医院普外科　265200）

关键词：胃肿瘤；胃癌/治疗；根治术；并发症；胰腺；损伤；治疗

　　中图分类号：R657.5；R619.5；R730.58　　　　文献标识码：B

　　文章编号：1009-4571(2000)01-0100-01

　　胃癌术中的胰腺损伤临床愈合过程较长，愈合不佳，死亡率高达50%^［1］。我院1995～1998年实施胃癌根治术100例，合并胰腺损伤10例(0.9%)。总结报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　男6例，女4例，年龄42～63岁，平均52.5岁。其中胃窦部癌7例，胃体部癌3例。实施胃癌根治术(D₂)7例，全胃切除术3例。临床病理分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期6例。

　　1.2　胰腺损伤部位和程度

　　胰腺横断1例(全胃切除术)，主胰管挫裂伤1例(胃癌根治术D₂)，胰腺实质挫伤8例(全胃切除2例，胃癌根治术6例)。挫伤的8例中，胰腺上缘挫伤6例(胃癌根治术D₂)，胰腺颈部挫伤2例(全胃切除1例，胃癌根治术1例)。10例中，腹腔引流液淀粉酶升高者7例(70%)。

　　1.3　治疗方法及结果

　　10例中有3例(胃癌根治术D₂)行二次手术探查，给予胰腺损伤处缝合修补，损伤处置管引流，其余7例手术中及时发现损伤给予主胰管吻合支架管内引流，主胰管修补、胰腺损伤处缝合，同时行吻合修补处置引流管外引流，术后给予延长禁食时间，保持引流管通畅，并给予损伤处冲洗，配合抗炎、应用H₂受体阻滞剂等治疗。10例病人均痊愈出院。住院时间为10～21天，中位12天，平均住院天数14.3天。

　　2　讨论

　　2.1　胰腺损伤的原因及类型

　　胰腺解剖位置较深，常规腹部非胰腺手术损伤较少见。国内资料统计胃切除术后胰腺损伤率为0.7%～1.7%^［2，3］。Schmieden 和Sebening统计145例腹部手术中胰腺损伤，其中91例是胃手术时损伤^［1］。常见的胰腺损伤的类型：①胰腺浅表实质损伤(轻度损伤)；②主副胰管损伤(重度损伤)；③胰腺横断。胃癌根治术中胰腺损伤的原因：①胃癌肿块与胰腺关系较密切。本组属此原因的4例；②清除幽门下淋巴结及脂肪组织时，未仔细辨认胰头组织。本组属此原因的2例；③剥离胰腺被膜及清除14、15组淋巴结时，解剖不清，误将胰腺下缘当成脂肪组织切除，本组属此原因的2例；④清除13、17、18组淋巴结时剥离过深误伤主副胰管。本组属此原因的1例；⑤胃癌联合脏器切除术时损伤胰腺。本组属此原因的1例；⑥主副胰管解剖变异，手术中误伤^［3］。

　　2.2　胰腺损伤的预防

　　2.2.1　视野清晰，解剖仔细　由于胃十二指肠与胰腺十分紧密的毗邻关系，手术中清楚的解剖尤为重要。在剥离横结肠系膜前叶与胰腺被膜交界处时，如不仔细辨认极易将胰腺组织向前剥离而损伤胰腺。同时，必须时刻仔细辨认胰腺解剖的相关变异，避免错误判断。

　　2.2.2　动作轻柔，结扎可靠　胰腺被膜要用剪刀锐性谨慎剥离，不可粗暴的用手指强行撕脱，遇纤维束应锐性切断电灼或结扎。清除胰腺周围淋巴结时需仔细剥离，如有胰腺损伤要及时修补缝合。

　　2.3　胰腺损伤的治疗

　　术中如发现胰腺损伤应立即行相应处理，一般不会出现严重并发症。副胰腺管损伤不易发现，经十二指肠乳头注入美蓝可有助于诊断胰腺损伤情况，不重要的胰管损伤可行结扎，胰腺实质损伤应仔细缝合。

　　胰腺损伤后由于胰液外漏带来一系列并发症，有效的引流是治疗成功与否的关键^［1］。胃癌手术可常规在胰腺周围置硅胶引流管，有胰腺损伤时则在伤处置管，术后根据引流量的多少、性质及淀粉酶高低做相应处理。一般术后72 h引流量明显减少，淀粉酶不高可拔管。如有胰瘘及创伤性胰腺炎，引流液可达300～500 ml，引流液淀粉酶升高，引流管应在局部假性窦道形成后拔管。拔管前可经引流管造影，以了解窦道形成情况。

　　胰腺损伤者术后延长胃肠减压及禁食时间，同时应用H₂受体阻滞剂及抑肽酶等减少胰液分泌，稳定胰酶。5-FU对胰腺外分泌有很强的抑制作用，静注250 mg/d，1～2次多可见效。

　　加强全身支持疗法，静脉高营养(TPN)的应用及少量多次新鲜血液输入对胰腺损伤的愈合是有益的。广谱抗生素的应用也是不可缺少的。

　　参考文献：

　　［1］　张文范.胃癌［M］.上海：科学技术出版社，1987，312-315.

　　［2］　钱礼.腹部外科学［M］.上海：上海人民出版社，1978，576-577.

　　［3］　迟彦邦.外科诊治中的处理［M］.成都：四川科学技术出版社，1987，573-574.

收稿日期：1999-06-21

　　修回日期：1999-07-26