食管癌术后肺部并发症的相关危险因素分析
中国胃肠外科杂志 2000年第3期第3卷 论著摘要
作者：陈敏英 管向东 窦云凌 陈娟 欧阳彬 林志华
单位：510080 广州，中山医科大学附属第一医院外科重症监护室
由于食管癌根治术手术创伤大，开胸手术对呼吸生理产生较大影响，术后肺功能的恢复是影响疾病痊愈的重要因素之一。我们拟对术后并发症进行分析，了解影响肺功能的危险因素，更有效地预防肺部并发症的发生。
1.对象与方法：1994年1月至1998年12月本院外科重症监护室（SICU）收治食管癌患者共87例，男70例，女17例，年龄26～81岁。患者入SICU24h内作AppacheⅡ评分，按照有无并发症分为并发症组和正常组（无并发症组），分析两组患者在年龄、手术时间、AppacheⅡ评分、SICU平均住院日的差异；计算两组患者在术前有无吸烟史、慢性阻塞性肺病（COPD）史、低蛋白血症，术后硬膜外镇痛各因素的优势比（oddsrate，OR）、95％可信区间（confidenceinterval，CI）、P值。统计方法应用logistic回归分析，分析引起并发症的危险因素，均值比较应用t检验。
2.结果：并发症组(术后肺部并发症)共23例，其中由并发症引起呼吸衰竭者17例，占73.9％。见表1。并发症组与正常组在年龄及手术时间上差异无显著性，入SICU后AppacheⅡ评分及SICU平均住院日差异有显著性，见表2。比较两组患者其主要资料，术前有吸烟史49例，20例出现术后并发症(占并发症组870％)；有COPD史20例，9例出现术后并发症；有低蛋白血症45例，16例出现术后并发症；术后硬膜外镇痛51例，18例出现术后并发症。这些因素与食管癌术后肺部并发症的相关性见表3。
3.讨论：上腹部胸腔手术后呼吸功能改变很大，Craig[1]报道在术后第1d肺容量降低至术前的35％，功能残气量降低至34％左右，这种改变可持续到术后1周以后。食管癌开胸手术术后功能残气量下降，引起小气道呈阻塞性改变，通气血流比例失调，肺泡动脉氧压差增加，因而食管癌术后肺部并发症发生率高，严重影响预后，所以须重视各种危险因素对食管癌术后康复的影响。
吸烟造成呼吸道黏液分泌增多，支气管黏膜清除能力下降及小气道狭窄,影响术后肺功能恢复。吸烟患者术后并发症增多，本组有并发症组具吸烟史者870％，几乎为对照组两倍。Wellman等[2]也发现在上腹部和胸腔手术中，吸烟组的并发症发生率为对照组的两倍，而每天吸烟大于20支者术后并发肺不张为对照组的4倍。临床工作中发现，多数患者在入院后才在医生的指导下进行戒烟训练，因而戒烟时间大多在术前1～2周内，目前提倡戒烟时间最好在术前8周以上，这样既可避免戒断综合征对围术期呼吸、循环系统的影响[3]，又可以提高血红蛋白携氧能力，改善组织氧合。
食管癌患者年龄较大，术前合并症多，其中以COPD对术后肺功能影响最大。COPD意味着肺部有慢性或潜在性感染源，术后感染率增高；同时由于麻醉、手术操作可加重肺血管收缩，术后肺血管阻力升高[4]。87例患者中，有COPD者20例，OR=42，术后呼吸衰竭发生率高达739％，对这类患者手术前口服巯甲丙脯酸可以降低肺血管阻力，减轻术后肺水肿。
患者术前因进食困难，常合并有营养不良、低蛋白血症，营养状况对宿主抵御病菌有极大影响。低蛋白血症易引起肺间质水肿，肺内分流增多，肺交换功能降低，导致低氧血症，另外，低蛋白造成漏出液增多，容易产生胸腔积液。本组低蛋白血症45例，有16例发生术后并发症，Washio等[5]报道白蛋白低者术后肺部感染率高，特别是耐药菌感染的发生率增高。
食管癌手术创口大，患者因疼痛出现呼吸浅快，造成限制性通气功能障碍。术后镇痛可减少因疼痛造成的通气量降低，以往应用麻醉性镇痛剂虽然可以止痛，但影响咳嗽咳痰，增加肺部感染率。近年开展的硬外镇痛疗法使患者保持清醒，既可以止痛，又不影响咳嗽排痰，有效降低了术后肺部并发症发生率，本组51例术后应用硬膜外麻醉，有18例出现术后并发症。
表123例食管癌术后肺部并发症种类肺部感染
| 并发症 |
例数(％) |
呼吸衰竭(例) |
| 肺部感染 |
15(652) |
14 |
| 肺不张 |
2(87) |
2 |
| 胸积液 |
5(217) |
1 |
| 气胸 |
1(43) |
0 |
|
表2两组患者食管癌术后一般资料的比较( ±s) |
| 组别 |
年龄(岁) |
手术时间(h) |
AppacheⅡ评分 |
SICU平均住院日(d) |
| 并发症组 |
576±33 |
41±13 |
138±43 |
134±59 |
| 正常组 |
568±30 |
40±11 |
101±38 |
36±2.4 |
| P值 |
023 |
016 |
002 |
0.01 |
|
表3两组患者食管癌手术前后相关因素logistic回归分析结果 |
| 相关因素 |
B |
SE |
Sig |
R |
OR |
95％CI |
| 吸烟 |
1.82 |
0.89 |
0.00 |
0.46 |
9.3 |
2.5～35.2 |
| COPD |
0.98 |
0.57 |
0.01 |
0.54 |
4.2 |
1.1～16.6 |
| 低蛋白血症 |
1.53 |
0.74 |
0.01 |
0.76 |
7.6 |
1.8～31.4 |
| 无硬外镇痛 |
0.85 |
0.42 |
0.03 |
0.38 |
2.8 |
1.0～7.8 |
参考文献
1,Craig DB. Postope rativerecovery of pulmonary function. Anesth Ancaly,1981,60:4652.
2,Wellman JJ ,Smith BA. Respiratory complications of surgery. Butterworths, 1988,56:155160.
3,BlumanLG, MoscaL, NewmanN，etal. Preoperative smoking habits and posto perativepulmonary complication.Chest,1998,113:883889.
4,杨丹宁,吴熹,刘志勇，等.有慢性阻塞性肺疾病食管癌的外科治疗.肿瘤防治研究，1998,25：4244.
5,WashioM, MizoueT, KajiokaT，etal.Risk factors for methicillin-resistant staphylococcus aureus(MRSA) infection in aJapanese geriatric hospitol. Public Health，1997，111:187190.
(收稿日期：1999-06-09)
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