三切口食管癌切除全胃代食管手术方法改进

齐鲁肿瘤杂志 1999年第1期第6卷 技术革新与经验交流

作者：马胜军　乔以泽　尹刚　邹胜鲁　董铭锋

单位：聊城市(252000)　山东省聊城市人民医院胸心外科

　　我院胸心外科1994年5月～1995年12月为37例中、上段食管癌病人实施了颈胸腹三切口食管癌切除、全胃代食管术，经对手术方法进行改进，手术创伤明显减轻，术后并发症显著下降，取得了满意的治疗效果，报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组37例中，男28例，女9例。年龄32～70岁，平均54岁。病变均位于中、上段食管，病变长5cm～13cm，多属于中、晚期。术前X线钡餐造影检查，肿瘤位于主动脉弓后、平奇静脉水平或明显右侵，并常规行食道拉网细胞学检查，部分经胃镜活检病理检查确诊。术后病理报告38例为鳞癌，1例为小细胞未分化癌。

　　1.2　手术方法要点　病人术前不插胃管及十二指肠营养管。全麻后取右侧斜坡位，右胸垫高45°，右上肢外展悬吊。手术仍分两组：颈胸组先经右胸前外侧第5肋骨上缘切口，分离骨膜后进胸。探查确定肿瘤能切除后结扎奇静脉，游离胸段食管，清除纵隔淋巴结。胃缩缝上提至颈部完成吻合后，将胃送入食管床内，分别与剪开的纵隔胸膜前、后边缘缝合固定各5～6针，使之完全位于纵隔内。关胸时应用克氏针在上、下肋骨各钻3个孔，用双10号丝线经孔缝合打结。腹部组与颈胸组配合将胃送入胸腔后，提起空肠距屈氏韧带20cm～30cm处造瘘，逆行插入12～14号硅橡胶胃管，经十二指肠至胃内15cm，另一端从左上腹壁引出，缝合固定，备术后胃肠减压及维持胃肠营养用。

　　1.3　结果　全组病变均获切除，无手术死亡。其中根治性切除29例，姑息性8例。手术方法改进后病人因切口疼痛需应用镇痛药物治疗例数明显减少，肺部并发症显著下降，进食后胸胃综合征表现消失，无吻合口漏发生，经术后胃肠营养支持治疗，病人体重下降情况明显改善，与1988年3月～1994年4月一组手术方法改进前病例相对比，手术效果明显提高。

表1　手术方法改进前、后两组术后疗效的比较(例，%)

　　并发症共8例次。其中心功能不全、喉返神经损伤、腹部切口裂开、远期吻合口轻度狭窄各1例，与前组对比也明显降低。

　　2　讨论

　　食管癌肿瘤位于主动脉弓后、与奇静脉关系密切或病变较长明显右侵时，采用经颈胸腹三切口手术治疗可明显提高手术切除率及安全性。关于手术体位及切口选择，有些作者先取左侧卧位、右胸后外侧切口，游离肿瘤及胸段食管，关胸后再改平卧位^［1］。也有的作者习惯于左侧斜坡位、右胸前外侧经肋床切口^［2］。但对胸壁损伤均较大，出血较多，开、关胸较繁琐。特别是术后病人因胸部切口疼痛，不敢咳嗽及深呼吸，易发生肺部并发症。近期作者采用右胸前外侧、第5肋骨上缘切口及肋骨钻孔缝合关胸法，不但明显缩短了开、关胸时间，减少出血，减轻胸壁损伤，而且避免了经肋床或跨肋骨缝合对肋间神经的损伤或压迫，使术后切口疼痛明显减轻，有利于病人咳嗽、排痰，预防肺部并发症，绝大多数病人术后及近期不需应用镇痛药物。

　　三切口食管癌切除、全胃代食管术，由于迷走神经全部被切断，因此术后短期内胃张力降低，蠕动缓慢或消失，幽门部出现暂时性痉挛，可出现功能性胃内容物潴留，如胃肠减压不确实，此时胃与纵隔尚未粘连固定，胃扩张必然会压迫纵隔及肺脏，也使幽门受牵拉形成角度，致胃排空不畅^［2］，引起病人长期的饭后胸闷不适、呼吸困难等胸胃综合征表现，明显影响病人的生活质量。作者常规行胃体缩缝，关胸前将胃送入食管床后，再分别与剪开的纵隔胸膜前、后边缘缝合固定各5～6针，能完全避免以上不足，使病人术后生活质量明显提高。

　　食管癌切除术后病人术后往往需禁食7～10天，为解决胃肠减压及营养问题，过去常规放置胃管及十二肠营养管。术前插管不但增加病人痛苦，术中也极易脱出，常需经吻合口拔出固定，造成颈部切口污染，且影响操作，术后病人活动也多有不便。我们近年来采用高位空肠造瘘逆行插管行胃肠减压及维持胃肠营养，其优点：①采用此方法术前不需插胃管及十二指肠营养管，可减轻病人的痛苦，简化术前准备工作。②术中直接行颈部吻合，不用麻醉医师配合拔、插胃管，减少颈部切口污染机会，缩短吻合时间。③吻合口处无异物刺激，有利于愈合及预防吻合口漏的发生。④病人术后无鼻咽部不适感，便于咳嗽、排痰，可降低肺部并发症的发生。⑤此管内径较一般营养管明显粗大，能滴入较稠流质食物，易于术后营养维持。

　　参 考 文 献

　　1　王学勤，董金发，何　影.三切口食管癌切除胸骨后胃颈部食管—胃吻合法.医师进修杂志，1996，18(9)：24.

　　2　陈吉元.食管癌切除颈部胃吻合十二指肠过度牵拉致胃梗阻.中国肿瘤临床，1996，23(3)：227.