食管癌放射治疗中的时间—剂量效应

中华放射肿瘤学杂志 1999年第4期第8卷 读者.作者.编者

作者：陆进成

单位：江苏省肿瘤医院放射治疗科

　　多年来，食管癌单纯放射治疗的疗效一直无明显提高，其5年生存率一般不超过10%。为此，国内外学者进行了大量的临床研究，其中关于食管癌单纯放射治疗的剂量与疗效问题的随机分组研究始于1982年，截止1996年的结果显示：70Gy，7周与50Gy，5周的疗效相当，放射反应以前者为重。近年，后程加速超分割技术治疗食管癌取得了突破性进展，5年生存率已达32.6%，放射反应虽然较重但患者能耐受。上述两种研究均系前瞻性研究，结果均具很强的说服力，但细究起来，均有如下的疑问：前者70Gy是7周完成，50Gy是5周完成，而后者68.4Gy，对照组是7.6周完成，试验组却是6.4周完成；假如前者70Gy和50Gy均在7周或5周内完成，结果会怎样后者68.4Gy均在7.6周或6.4周完成，结果又会怎样呢

　　已知肿瘤细胞是按指数性被杀灭的，有学者形象的描绘成“S”形曲线，即随着剂量的不断加大，细胞越来越多的被杀灭，只有“S”形曲线的上下平台剂量依赖性才会较小。7周内给予70Gy是一平台，5周内给予50Gy同样是在这个平台上，根据临床治疗的结果，此平台极可能是下平台。因此，70Gy，7周与50Gy，5周的疗效相当并不能说明食管癌放射治疗时提高“剂量”只会增加副作用而不能提高疗效，因为人们有理由认为增加20Gy剂量的增益是否会被延长的2周疗程抵消了呢已有资料证实，总量相同时，食管癌单纯放射治疗，疗程每延长1天，局控率下降(2.3±0.5)%。同样，68.4Gy的物理剂量于7.6周完成的生物效应必然低于6.4周完成的生物效应，即二者的生物剂量不同。

　　肿瘤细胞的死亡方式大多是一种增殖性死亡，即细胞在受到常规射线照射后并非即刻死亡。射线的作用是使细胞受到损伤，这种损伤在不能得到有效的修复时，细胞便丧失了无限增殖的能力，这就是临床上经常见到的有些患者放射治疗结束残留肿物仍会缩小以至消失的原因之一。食管癌细胞常规放射治疗中的后(4±1)周发生了加速再增殖的推断，很难解释常规放射治疗时绝大多数肿瘤总是越照越小，更难说明众多姑息放射治疗的有效性。尽管足量放射治疗后，某些肿瘤又很快复发的现象似乎可以说明加速再增殖的存在，然而，正如肿瘤发生一样，短期内快速增大是由于机体受到众多因素作用的结果，把放射治疗后肿瘤复发的原因仅仅归咎于放射治疗引起了肿瘤细胞的加速再增殖是失之偏颇的。由于目前尚无有效方法直接测定肿瘤干细胞是否发生了加速再增殖，因而这种推测很容易被人们误认为是事实，从而影响以后对临床研究资料的合理分析与正确评价。

　　虽然后程加速超分割治疗食管癌的5年生存率已有明显提高，但人们亦注意到，食管癌患者疗后5年内死亡的人数仍约有70%，主要死亡原因仍然是局部复发，可见其中另有原因。已有学者呼吁：能否进一步提高局部剂量，以减少复发，提高局控率，从而提高生存率。假如食管癌放射治疗中果真发生了加速再增殖，那么我们仍需研究：(1)肿瘤干细胞何时开始了加速再增殖动物实验证实第1次照射后就出现了肿瘤干细胞的加速再增殖，如此，后程加速超分割似乎应改为全程加速超分割。事实上，50Gy，3.3周的全程超分割的疗效已与68.4Gy，6.4周的后程加速超分割相仿。若设计一种4～5周给予60～70Gy的组别进一步研究，疗效有可能再次提高，当然，这有待于临床探索。(2)肿瘤干细胞加速再增殖的“加速度”是多大弄清楚这个问题有利于进一步完善加速超分割方案，改恒定加量为递增加量，这种方法已在非小细胞肺癌中试验过，食管癌患者亦可一试。(3)能否把肿瘤干细胞欲加速再增殖的苗头扼杀在萌芽状态—前程加量的设计。动物实验已证实在疗程的早期加量局控率明显优于疗程中后期加量。1992年王冬果等报道结果显示1年生存率明显提高，可惜未见后续报道。近来，麻国新等的研究亦证实快速放射可降低食管癌细胞的增殖活性。

　　综上所述，食管癌放射治疗疗效的提高，根本问题仍然是：如何依据放射生物学的有关原理，科学设定物理剂量，合理安排分割剂量及分割时间，才能既增加生物剂量、提高疗效又不出现患者耐受不了的副作用。

收稿：1998-12-14