126例食管癌食管气管沟淋巴结转移临床研究

中华放射肿瘤学杂志 2000年第3期第9卷 论　　著

作者：朱军　梅泽如　张兰芳　沈文荣

单位：朱军　梅泽如（210009 南京，江苏省肿瘤医院放射治疗科）；张兰芳　沈文荣（210009 南京，江苏省肿瘤医院放射,CT室）

关键词：食管肿瘤/放射疗法；淋巴结转移；食管气管沟，淋巴结；预后

　　【摘要】　目的　回顾分析食管癌食管气管沟淋巴结转移的临床特点、诊断及治疗。方法　本院收治的食管癌食管气管沟淋巴结转移患者126例中男95例，女31例， 111例（88.1%）主诉声嘶，91例食管癌原发灶有病理诊断。初诊食管癌时即发现有食管气管沟淋巴结转移29例，放射治疗后出现22例，手术后69例，手术加放射治疗后6例。126例均接受放射治疗，采用⁶⁰Co、X射线或β射线照射，D_T50～70Gy，25～40次，35～42d; 少数合并化疗，采用PF方案。结果　（1）手术后或放射治疗后至出现声嘶的时间，最短1～2个月，最长5年，多为6个月至2年。（2）食管气管沟淋巴结横径最短者0.6cm，最长者6cm，位于右侧明显多于左侧（89:33），且右侧淋巴结位置较左侧高。（3）111例完成治疗者，80例均有淋巴结不同程度缩小，58例声嘶好转，7例声嘶消失。（4）全组中位生存期10.6个月，放射治疗局部控制情况好者预后相对比较好。结论　（1）各段食管癌均可发生食管气管沟淋巴结转移，CT是确诊的可靠方法。（2）食管气管沟淋巴结右侧较左侧多可能与食管偏左下行、左侧食管气管沟间隙相对较小对淋巴结转移有阻挡作用有关。（3）72.1%的患者放射治疗有效，放射治疗剂量应在D_T65Gy以上，经放射治疗后出现食管气管沟淋巴结转移者，其疗效不如与食管癌同时发现者或经手术者。

Tracheoesophageal groove lymph node metastasis from esophageal cancer

ZHU Jun, MEI Zeru, ZHANG Lanfang, et al

　　(Department of Radiation Oncology. Jiangsu Cancer Hospital, Nanjing 210009,China)

　　【Abstract】　Objective　To investigate the clinical features and treatment results of radiotherapy of tracheoesophageal groove lymph node (TGLN) metastasis from esophageal cancer.　Methods　From December 1992 to December 1998, 126 esophageal cancer patients with TGLN metastasis were retrospectively reviewed. There are 95 male and 31 female.Twenty-nine patients developed TGLN metastasis at the presentation, 22 after radiotherapy, 69 after surgery ,and 6 after surgery and radiotherapy. All patients were treated with radiotherapy. The majority of patients were given 50～70 Gy/25～40 F/36～42 D. Some patients were treated with the combination of radiotherapy and chemotherapy.The diameter of TGLN ranged from 0.6 cm to 6 cm. Higher incidence of TGLN metastasis on the right side was observed as compared with that on the left.　Results　Of these 126 patients, 111 completed their treatment. The size of lymph nodes was reduced in 80 patients. Improvement in hoarse voice was observed in 58 patients. Hoarse voice disappeared in 7 patients after treatment. The median survival time was 10.6 months.　Conclusions　Tracheoesophageal groove lymph node metastasis could arise from carcinoma in any segment of the esophagus. CT should be used for diagnosis. The TGLN metastasis on the right side is more common than on the left side. It may be due to the esophagus going down inclining to the left side and the tracheoesophageal groove on the left side being narrow that in may limit the TGLN metastasis.Radiotherapy,more than 65 Gy,is an effective means of treating these patients. Patients with TGLN metastasis developing in the post-radiotherapy period have a worse prognosis.

　　【Key words】　Esophageal neoplasms/radiotherapy; Lymphatic metastasis; Tracheoesophageal groove, lymph node;Prognosis

　　食管癌食管气管沟淋巴结转移，临床上并不少见，但文献中极少专题提及。笔者回顾本院收治的126例，对其临床特点及诊断、治疗进行分析，以提高对该病的认识。

　　1　材料与方法

　　1992年12月至1998年12月，本院收治有完整资料的食管癌食管气管沟淋巴结(tracheoesophageal groove lymph node，TGLN)转移患者126例,均经CT检查确认。男95例，女31例，年龄30～78岁，中位年龄65岁。食管原发灶91例有病理学诊断，其中鳞状细胞癌89例，低分化神经内分泌癌（小细胞型）1例，小细胞未分化癌1例。以X线平片显示食管病变长度按国内食管癌分期标准进行临床分期，Ⅰ期3例，Ⅱ期38例，Ⅲ期85例。病变长度＞6cm者21例，最长病变12cm。

　　初诊食管癌时即发现有食管气管沟淋巴结(TGLN)转移者29例（A组）；放射治疗后出现者22例（B组）；手术后(69例)及术后放射治疗后(6例)出现者75例（C组）。

　　126例中88.1%主诉声嘶, 伴不同程度的饮水呛咳、进食受阻症状，13例伴呼吸困难或肩背疼痛等。TGLN转移位于右侧者占70.6%，左侧者占26.2%，双侧者占3.2%。CT检查有纵隔内其他淋巴结转移11例，术中或术后B超检查提示腹腔淋巴结转移11例，锁骨上触及肿物23例，食管摄片形成气管或食管压迹14例，压迫气管引起不同程度呼吸困难6例，气管切开2例。详细数据见表1。

表1　各组病例的临床资料分布

　　注：由于4例双侧 有TGLN转移，故表中TGLN左、右侧总数为122例　　所有病例均接受放射治疗，少数合并化疗。15例中止治疗（B组4例，C组11例）。放射治疗大多先使用前T型野或同时后垂直野，为避开脊髓分别对原发灶、TGLN转移灶用斜野（⁶⁰Co或X射线）、垂直野（β射线）追加，部分病例使用楔形滤板。TGLN剂量一般为D_T 50～70Gy，23例患者为D_T＜50Gy（包括部分中止治疗者）。化疗采用PF（P：顺氯氨铂；F：氟尿嘧啶）方案。

　　2　结果

　　2.1　TGLN转移灶大小、位置：本组TGLN转移灶大小不一，最小者仅0.6cm（以下均按最大直径计），最大者6cm, ＜2cm者17例，2～4cm者104例，＞5cm者5例。位于右侧者多于左侧（89：33），且右侧较左侧位置高。位于右侧者淋巴结下缘大多位于锁骨头下缘或下缘下1～2cm水平以上，其中73.0%(65/89)在锁骨头上缘水平；位于左侧淋巴结上缘大多在锁骨头上缘水平以下，其中57.6%(19/33)在锁骨头下缘水平以下。

　　2.2　B、C组治疗结束后至出现声嘶的时间：经手术者或经放射治疗后出现声嘶而证实TGLN转移的时间不尽相同，最短者1～2个月(21、0例)，最长者5年(3、0例)，多为6个月至2 年(27、12例)。

　　2.3　近期疗效：111 例完成治疗者，80例（72.1%）TGLN转移灶不同程度缩小，51例（53.1%）声嘶好转，7例（7.3%）声嘶消失。部分患者放射治疗结束时TGLN转移灶缩小不明显，但3个月后或更长时间复查时，发现声嘶好转、TGLN转移灶转移缩小（15例中止治疗者未统计）。具体情况见表2。

表2　各组病例完成治疗者近期疗效

　　2.4　远期疗效：111例完成治疗的患者，中位生存期10.6个月，生存超过2年者14例，超过3年者4例，最长1例为3年10个月；0.5年内死亡26例，0.5～1.0年内死亡45例，1～2年内死亡26例。放射治疗后局部控制情况对预后有明显影响, 局部控制情况好者, 生存期相对较长, 反之则短。10例放射治疗后TGLN转移灶消失者中8例生存超过2年; 70例放射治疗缩小超过原来1/2的26例中, 9例生存超过2年, 12例生存超过1.5年; 31例无变化者中,22例0.5年内死亡。

　　3　讨论

　　食管癌会很早发生淋巴结转移^［1］，其转移率达32%～70%(尸检转移率45%～75%)。研究发现，即使手术病理认为淋巴结无转移，实际上有近17%的患者存在着亚临床淋巴结转移^［2］。但国内外文献对食管气管沟淋巴结转移却极少提及，国内仅顾雅佳等^［3］ 有过37例报道。解剖学描述^［4］：“在颈部，两侧喉返神经均上行于食管、气管之间的沟内”，可能是放射诊断医师命名“食管气管沟淋巴结”的依据。TGLN转移在上、中、下胸段食管癌都可能发生，这与食管淋巴引流的路经相符。本组126例中，来自上胸段34例，中胸段79例，下胸段13例。病期早晚与淋巴结转移有直接关系，66.7%（84/126）的患者都是临床Ⅲ期病例，仅3例临床Ⅰ期患者出现TGLN转移。本组126例患者，4例表现为双侧转移，89例（70.6%）发生在右侧，远较左侧为多。顾雅佳等报道37例中26例亦发生在右侧。笔者推断此现象可能与局部解剖有关：食管胸廓入口处、上胸段在气管后方偏左下行，左侧食管气管沟间隙相对较小，对淋巴结的生长有一定阻挡作用。Glazer等^［5］报道，正常的纵隔淋巴结位于右侧气管、支气管旁的较位于左侧者大，可能亦与此有关。另外，本院（或大多数）胸外科医师倾向于左侧胸路手术，势必造成左侧淋巴通路阻断，而由右侧淋巴管承担主要的淋巴回流作用，造成右侧TGLN转移，这亦可能为其原因之一。

　　由于TGLN转移的特殊位置关系，它一旦出现转移灶就可能压迫喉返神经，造成喉返神经麻痹，临床较早即表现为声嘶或伴喝水呛咳等症。本组126例患者，111例主诉声嘶。临床上有此主诉者，结合胸部CT或MRI检查，在排除沿喉返神经路径上其它因素外，作出TGLN转移的诊断并不困难。但是值得注意的是TGLN位置较深，临床检查时除淋巴结足够大延及锁骨上者，一般不易触及；由于其位置偏高（相当于锁骨头水平），故做胸部CT扫描时，其扫描范围的上界应起自喉水平，以免漏扫^［6］。

　　食管癌初诊时、手术后都可能发生TGLN转移，放射治疗后、术后放射治疗后亦可能出现TGLN转移。本组后者共28例（22+6），究其原因可能与下列因素有关：⑴ 设野不合理，未充分包及食管气管沟区；⑵ 4年多以前本科对锁骨上区预防照射时，计算深度及剂量均不足；⑶ 锁骨上野与纵隔野在此处相邻，野间隔易形成冷点。由此看来，做锁骨上预防照射时，其下界应置于第3胸椎水平^［3］，且其野宽度应加大，最好应以CT显示的淋巴结大小为标准设置。对于经手术者，本组69例中21例均为手术后2个月内即出现TGLN转移，说明此21例患者手术前即可能有TGLN转移（因术前未行胸部CT等检查，故未能检出）。由此提示首次治疗前应有常规行胸部CT或MRI等检查的必要，以便及早发现纵隔内淋巴结（包括TGLN转移）转移情况，从而选择更为适当合理的治疗方案。

　　本组111例正规治疗者（放射治疗及化疗），72.1%显示有效，表现为TGLN转移灶缩小或明显缩小（63.1%）、完全消失（9.0%），声嘶好转（53.1%）或声嘶消失（7.3%）。放射治疗剂量应在D_T 65Gy以上，D_T＜50Gy似乎难以控制。而从不同治疗的情况来看，经放射治疗后出现TGLN转移者，其疗效不如与食管癌同时发现TGLN转移者及经手术者（表2）。虽然全组中位生存期仅10.6个月，但亦有14例患者生存超过2年，4例患者生存超过3年。由此可见，对于TGLN转移者，放射治疗能够缓解淋巴结压迫、改善声嘶症状、提高生存质量，可作为一种有效的拯救性的治疗手段。

　　参考文献

　　1， Sannohe Y,Hiratsuka R,Doki, K. Lymph node metastases in cancer of the thoracic esophagus. Am J Surg，1981,141:216-218.

　　2，杨宗贻.食管癌.见：申文江，徐国镇，主编. 现代放射治疗学进展. 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998.69.

　　3，顾雅佳，王玖华，杨天锡，等. 食管癌食管气管沟淋巴结转移. 中华放射学杂志，1998，32：684.

　　4，郑思竞，主编. 系统解剖学.北京：人民卫生出版社，1994.330.

　　5，Glazer BM,Gross BH,Qwint LE, et al . Normal mediastinal lymph nodes:number and size according to american thoracic society mapping. AJR ,1985，144:261-265.

　　6，周纯武，石木兰，李洪林. 食管癌术后CT扫描随诊的价值. 中华放射学杂志，1995，29：608.

(收稿日期：1999-12-17)