食管癌根治术后吻合口复发的放射治疗

中华放射肿瘤学杂志 2000年第2期第9卷 论　著

作者：金晶　王绿化　殷蔚伯　杨宗贻　谷铣之

单位：北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科　100021

关键词：食管肿瘤；放射疗法；复发

　　【摘要】　目的　探讨食管癌根治术后吻合口复发放射治疗的价值。方法　病理确诊为食管癌且术后病理切缘阴性的61例患者根治术后吻合口复发，复发时间在术后3～161个月，中位时间16个月。单纯吻合口复发27例，吻合口复发伴纵隔淋巴结转移34例。46例在吻合口复发后接受放射治疗（放射治疗组），10例化疗及5例未治为非放射治疗组。 结果　手术后1、3、5年总生存率分别为88.5%、31.2%、19.7%；复发后1、3、5年生存率分别为26.3%、3.28%、1.64%。＞1年复发后的手术后5年总生存率分别为0.0%、31.4%(P＜0.01)；5年复发后生存率分别为0.0%、8.9%(P＝0.04)。单纯吻合口复发手术后5年总生存率为33.3%,吻合口复发+纵隔淋巴结转移手术后5年总生存率为5.9%(P＝0.07)。放射治疗组的手术后5年总生存率为21.7%,而非放射治疗组则为6.7%(P＝0.02)，且放射治疗组的复发后1年生存率为28.3%，而非放射治疗组则为0.0%(P＜0.01)。 结论　手术后吻合口复发时间及是否接受放射治疗是影响预后的主要因素,单纯吻合口复发者的预后优于吻合口复发合并纵隔淋巴结转移者。

Radiotherapy for anastomotic recurrence after radical resection of esophageal carcinoma

JIN Jing　WANG Luhua　YIN Weibo　et al

　　（Department of Radiation Oncology,Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100021,China）

　　【Abstract】　Objective　To assess the role of radiotherapy for anastomotic recurrence after radical resection of esophageal carcinoma. 　Methods　From 1958 to December 1996, 61 patients who had negative margin but later developed anastomotic recurrence after resection of esophageal carcinoma were reviewed. All patients received surgery as a primary treatment. The duration from operation to recurrence was 3～161 months with a median of 16 months. Twenty-seven patients had anastomotic recurrence only and the remaining 34 patients had both anastomotic recurrence and mediastinal lymph node metastasis. Forty-six patients were treated with radiotherapy, and 15 patients with chemotherapy (10 patients) or simple observation (5 patients). 　Results　 The overall survivals at 1-, 3- and 5-year were 88.5%, 31.2%, and 19.7%, respectively. The corresponding post-recurrence survivals were 26.3%, 3.3%, and 1.6%, respectively. For patients relapsed within one year, the overall survival and post-recurrence survival at 5 years were 0.0% and 0.0% whereas for those relapsed more than one year after operation, the corresponding survivals were 31.4% and 8.9%, respectively. The difference was statistically significant. The overall 5-year survival was 33.3% for patients with anastomotic recurrence only and 5.9% for patients with both anastomotic recurrence and mediastinal lymph node metastasis (P=0.07). Patients treated with radiotherapy had a better prognosis than those treated with chemotherapy or observation. The overall 5-year survival was 28.3% for radiotherapy and 0.0% for observation, respectively (P＜0.01). The 1-year post-recurrence survival was 28.3% for radiotherapy and 0.0% for observation or chemotherapy. 　Conclusions　The duration from operation to anastomotic recurrence is an important prognostic factor. Radiotherapy for anastomotic recurrence is able to improve the local control rates and survivals.

　　【Key words】　Esophageal neoplasms/radiotherapy;Recurrence

　　食管癌术后吻合口复发患者的预后因素及放射治疗作用在国内外鲜有报道。作者就本院自1958年至1996年收治的有病理确诊的食管癌根治术后吻合口复发患者61例，分析吻合口复发的放射治疗价值。

　　1　材料与方法

　　1．1　入组条件：（1）食管癌根治术后，手术切缘阴性；（2）可进半流食，KPS评分＞60分；（3）经病理或细胞学或经X线食管造影、CT证实；（4）放射治疗组的放射剂量＞D_T40Gy。

　　1．2　一般资料：61例中男性47例，女性14例；年龄31～73岁，中位年龄52岁。病变部位中颈段2例，胸上段12例，胸中段33例，胸下段13例，病变部位不详者1例。15例术后病理有癌旁病灶，包括原位癌、脉管瘤栓、不典型增生等。除15例术前放射治疗、1例分期不详外，余45例按食管癌1997年pTNM分期标准为：Ⅰ期3例，Ⅱ期18例（其中Ⅱ_A期12例，Ⅱ_B期6例），Ⅲ期24例，Ⅳ期期0例，TN 分期详见表1。

表1　45例TN分期分布情况

　　1．3　初次治疗方案：单纯手术39例。术前放射治疗+手术14例。术前放射治疗范围包括病变长度上下各放3cm，剂量为D_T40Gy，20次，4周，放射治疗后2～4周手术。在术后放射治疗后出现吻合口复发8例，其中4例为计划性术后放射治疗在术后2～4周内开始，范围包括双锁骨上区D_T50 Gy，25次，5周，吻合口+瘤床+全纵隔包括胃左淋巴结引流区D_T60Gy，30次，6周，另4例因在术后5、11、24及32个月出现锁骨上或纵隔淋巴结复发行放射治疗。放射治疗范围及剂量为：双锁骨上、瘤床、纵隔淋巴结引流区及吻合口，D_T≥60Gy。

　　1.4　吻合口复发情况及治疗情况：吻合口复发发生在术后3～161个月内，中位复发时间为16个月。术后1年内吻合口复发者达26例，占42.7%；3年内复发为45例，占73.8%；5年内为52例，占85.3%。单纯吻合口复发27例，吻合口复发伴纵隔淋巴结转移者34例。经组织学检查确诊为吻合口复发者38例，经X线或食管镜确诊者23例(无组织学诊断、X线片及CT不能肯定为吻合口复发者不包括在本组中)。复发后放射治疗者46例，称为放射治疗组（n=46），照射野包括吻合口、双锁骨上区、部分纵隔或全纵隔淋巴引流区；8MV X射线前后对穿野照射D_T40Gy后，以吻合口为中心追加剂量，其中总量达D_T40～50Gy者16例，D_T51～70Gy者30例。放射治疗组中合并腔内治疗者6例，D_T7～24Gy，1～2次，1～2周，其中外照射剂量在D_T60Gy以下者3例，60～70Gy者3例。复发后行化疗（顺铂、平阳霉素、氟尿嘧啶等单药化疗或联合化疗）者10例，因多数患者带方案回当地，未能获得其执行情况及疗效，故与未治疗者5例一起归为非放射治疗组（n=15例）。14例术前放射治疗后吻合口复发患者中，仅3例行根治性放射治疗，总剂量达D_T60Gy以上，3例在D_T60Gy以下，5例化疗，3例未治。4例计划性术后放射治疗后局部吻合口复发者中，因考虑到一程放射治疗已达D_T60Gy,2例二程放射治疗剂量均小于D_T40Gy,另2例中，1例口服化疗药，1例因局部穿孔未治。因局部复发行一程术后放射治疗后吻合口又复发的4例患者中，2例未治，1例外照射D_T40Gy+腔内放射治疗D_T16Gy，2次，2周，1例外照射D_T45Gy。

　　1.5统计方法：随访截止至1996年12月31日，失随10例，访随率为83.6%。用寿命表法计算生存率并用Logrank检验。

　　2　结果

　　61例中，自手术日期计算的手术后1、3、5年总生存率为88.5%、31.2%、19.7%。自吻合口复发诊断之日计算的复发后1、3、5年生存率为26.3%、3.28%、1.64%。其中放射治疗组46例的1、3、5年复发后生存率分别为28.3%、7.8%及5.2%，复发放射治疗后平均生存10.7个月；而非放射治疗组均在1年内死亡（P＜0.01），平均生存2.7个月。根治术后1年内复发者手术后5年总生存率为0.0%，1年后复发者手术后总生存率达31.4%(P＜0.01)，1年内复发者5年生存率仍为0.0%，而1年后复发者则为8.9%(P＝0.04)。单纯吻合口复发与吻合口复发+纵隔淋巴结转移的手术后5年总生存率分别为33.3% 和 5.9%(P＝0.07),复发后5年生存率为3.7% 和0.0%，但差异无显著意义。从表2看，仅术后至复发时间间隔的长短和是否接受放射治疗两个因素影响预后。

　　有癌旁病灶者15例，术后至复发的中位时间是13个月，无癌旁病灶者为16.5个月。术前放射治疗15例的中位复发时间为22个月，非术前放射治疗者46例的中位复发时间为15个月。术后放射治疗8例的中位复发时间为39个月，非术后放射治疗的中位复发时间是15个月，以上各组结果差异均无显著意义。 47例有明确死亡原因的，见表3,单纯吻合口复发中有11例因吻合口未控或复发而死亡，其中5例为非放射治疗组，2例放射治疗剂量＜50Gy,4例剂量≥50Gy。

表2　预后因素与总生存率和复发后生存率的关系

表3　治疗后失败原因分析

　　3　讨论

　　分析食管癌根治术后吻合口复发因素与治疗的有关文献较少，可能与吻合口复发率较低有关。陈建华等^［1］报道复发率为4.3%。食管癌根治术后吻合口复发及断端残癌与食管上切缘切除长度有关，断端距瘤体至少5cm以上是食管癌手术的安全界限^［2，3］。张铁流等^［4］认为一味强调切缘长度并非是保证吻合口不复发的关键因素,并且邱志均等^［5］报道结果显示并非随切缘距离增大，其5年生存率提高。在保证手术成功避免吻合口瘘前提下，应尽量使切缘在5cm或至少在3cm以上。

　　文献报道食管癌根治术后5年生存率可达30.4%,吻合口浸润性残癌放射治疗后5年生存率为21.0%^［6，7］。本组资料显示手术后总生存率为19.7%,复发后5年生存率为1.64%。吻合口复发后放射治疗与非放射治疗对生存有显著影响，放射治疗组手术后5年总生存率达21.7%，而非放射治疗组为6.7%(P＝0.02),且非放射治疗组的患者均在复发后1年内死亡，放射治疗组的患者在复发后尚有28.3%的1年生存率(P＜0.01)及5.2%的5年复发后生存率,比未放射治疗者平均生存长8个月，说明放射治疗是治疗吻合口复发的有效方法。

　　单纯吻合口复发的预后比吻合口复发+纵隔淋巴结转移的预后好，但手术后5年总生存率及复发后生存率差异无显著意义,可能与病例数太少有关。分析其失败原因，单纯吻合口复发的远地转移率明显低于吻合口复发+纵隔淋巴结转移者(11.1% ，44.8%);失败于吻合口未控+纵隔淋巴结转移者前者也远低于后者(5.6%，37.9%) ，说明一旦出现纵隔淋巴结转移，提示预后很差。但是吻合口复发未控在单纯吻合口复发组中高于吻合口复发+纵隔淋巴结转移组(58.8%，17.2%)。分析原因认为，这11例患者中5例为非放射治疗组，2例未接受根治量放射治疗。由此提示治疗单纯吻合口复发应予足量根治性放射治疗。由于单纯吻合口复发病变范围不大，部位相对固定，随着以后体部适形放射治疗技术的开展，可以进一步提高局部剂量从而达到更高的局部控制率及总生存率。近来化疗越来越多地运用于晚期食管癌的治疗，并同时可作为放射治疗增敏剂。如果吻合口复发合并纵隔淋巴结转移的患者给予放射治疗＋化疗，既降低了远地转移率又提高了局部控制率，从而进一步提高长期生存率。

　　本组资料提示术后至复发时间越短生存率越低，12个月内复发者手术后5年总生存率为0.0%，而＞12个月复发者手术后5年总生存率可达31.4%(P＜0.01), 12个月内复发者3，5年复发后生存率为0.0%，而＞12个月复发者为13.3%和8.9%(P＝0.04),说明复发时间越短，肿瘤进展越快，治疗效果越差。

　　总之，食管癌根治术后吻合口复发率不高，一旦发生吻合口复发尤其是单纯吻合口复发，足量根治性放射治疗是有效的治疗方法。

参　考　文　献

　　1，陈建华，桑枚，陈宇航，等.食管癌术后复发转移的类型及预后分析.中华肿瘤杂志，1998，20：293-295.

　　2，林训生，吴遐，陈宝田，等.食道癌切除标本断端癌组织的意义.中华外科杂志，1985，23:30-32.

　　3，Tam PC,Siu KPS,Cheung HC,et al. Local recurrence after subtotal esophagectomy for squamous cell carcinoma.Ann Surg,1987,205:189-194.

　　4，张铁流，周海鹏，严树柏，等.食道癌切除长度的探讨.中国肿瘤临床杂志，1995，22:14-17.

　　5，邱志钧，原和平.食管、贲门癌术后切端癌细胞浸润病例的远期疗效.中华肿瘤杂志，1990，12：366-367.

　　6，Zhang DW,Cheng GY,Huang GJ,et al.Operable squamous esophageal cancer:current results from the east.World J Surg. 1994,18: 347-354.

　　7，杨宗贻，殷蔚伯，张志贤，等. 食道癌术后放射治疗的评价.中华放射肿瘤学杂志, 1991，5：141-143.

(收稿日期：1999-08-19)