食管癌术后复发转移的类型及预后分析

中华肿瘤杂志 1998年第4期第0卷 临床研究

作者：陈建华　桑玫　陈宇航　高宗人　何山红　孙喜斌　务森

单位：450003 郑州，河南省肿瘤医院

　　关键词： 食管肿瘤/外科学；肿瘤转移；淋巴转移；复发；预后

　　【摘要】　目的　探讨食管癌术后复发转移的类型及影响生存的预后因素。方法　对食管胸段鳞癌根治术后复发转移的185例进行回顾性分析。结果　复发转移的中位生存时间为303天。复发转移类型：淋巴性转移137例，血行性转移11例，混合型转移29例，吻合口复发8例。本组半年及1，2，3，4年生存率分别为70.0%、47.1%、19.8%、12.2%和0%。多因素分析显示：肿瘤浸润深度、淋巴结转移、手术方式及不同治疗方案是影响生存率的预后因素。结论　肿瘤浸润深度和淋巴结转移反映了肿瘤的生物学行为。提倡颈部吻合术，颈清扫术仅限于少数患者。放疗+化疗可能延长复发转移患者的生存期，较有效的化疗方案有待进一步研究。

　　Recurrence pattern and prognosis of esophageal cancer following tumor resection　　Chen jianhua, Sang Mei, Chen Yuhang, et al. Henan Tumor Hospital, Zhengzhou 450003

　　【Abstract】　Objective　To determine the recurrence patterns and prognosis after resection of esophageal cancer.Methods　One hundred eighty five patients who devoloped recurrence after curative resection for squamous -cell carcinoma of the thoracic esophagus were analyzed retrospectively.Results　 the median recurrence time was 303 days. Recurrence pattern was catagorized into lymphatic, hematogenous, mixed and anastomotic. The number of patients in each recurrence group was 137, 11,29, and 8, respectively. The 0.5-, 1-, 2-, 3-, and 4-year overall survival rate was 70.7%, 47.1%, 19.8%, 12.2% and 0%, respectively. Multivariate analysis showed that depth of tumor invasion, lymph node metastasis, operative procedure and different regimens of therapy were significant prognostic factors.Conclusion　Lymph node metastasis and the depth of invasion may reflect the biologic behavior of the tumor. Esophagectomy with cervical anastomasis is recommended, additional cervical lymphadenectomy is beneficial in a few patients. Radiotherapy combined with chemotherapy may prolong survival time of patients with recurrence.

　　【Subject words】　Esophageal neoplasms/surgery　　Neoplasm metastasis　　Lymphatic metalasisRecurrence　　Prognosis

　　食管癌首选外科治疗，但预后较差，复发转移仍是治疗失败的主要原因。目前，对复发转移的预防及治疗效果不尽人意，其合理的方法和途径一直在探索中。我们通过分析食管癌术后复发转移的类型及影响其生存的预后因素，探讨合理的手术方式及进一步改进复发转移的治疗方案。

材料与方法

　　1.临床资料：我院1988～1990年根治性切除食管胸段鳞癌550例，其中术后复发转移且资料完整者185例。男性138例，女性47例。年龄35～75岁，平均55岁。肿瘤位于胸上段27例，胸中段108例，胸下段50例。病理分期：Ⅰ期7例，Ⅱ_A期73例，Ⅱ_B期10例，Ⅲ期95例(UICC，1987年)。复发转移患者均经临床、病理组织学及影像学等检查首次证实。

　　2.治疗方法：全部患者均行左开胸食管癌切除食管胃吻合术，其中颈部吻合91例，胸内吻合94例。术中全部清扫纵隔胸膜、器官间蜂窝组织以及术野范围内的淋巴结。均未行颈部淋巴结清扫术。辅助放疗51例，其中术前放疗36例，术后放疗11例，术前+术后放疗4例。复发转移后治疗方式分为单纯放疗、单纯化疗、放疗+化疗和其他治疗。淋巴结转移或吻合口复发者首选根治性放疗，D_T50～70Gy，平均60Gy，或辅以化疗。血行转移者采用DDP+5-Fu方案全身化疗为主，1～5个疗程，平均2个疗程。其他治疗组中仅采用中医、中药或对症处理，个别采用手术治疗。

　　3.统计方法：应用Kaplan-Meier法计算生存率，各因素间的比较采用Log-rank方法进行检查，并用Kruskal-Wallis法进行多组检验。应用Cox模型进行多因素分析。

结果

　　1.复发转移类型：淋巴结转移137例，占74.1%，其中颈部30例，颈部+纵隔42例，纵隔59例，腹部6例；血行转移11例，其中肺4例，脑1例，肝、骨、多脏器转移各2例；混合型转移(淋巴+血行转移)29例，其中淋巴结转移合并肺12例，肝、多脏器转移各7例，骨2例，脑1例；吻合口复发(包括残余食管复发)8例。

　　2.复发转移时间：术后中位复发转移时间为303天，560天者占75.0%，147天者占25.0%。淋巴结转移为321天，血行转移为304天，混合型转移为236天，吻合口复发为319天。上述各组间比较，差异无显著性(P＞0.05)。

　　3.复发转移再治疗结果：本组应用单纯放疗75例；单纯化疗38例；放疗+化疗11例；其他治疗61例，其中因吻合口复发行再切除和肝转移行肝左叶切除+动脉导管化疗各1例，术后分别生存560天和343天。上述不同治疗方案的中位生存期依次为224天、308天、547天和153天。

　　4.影响复发转移生存的预后因素：本组中位生存期为342天。半年及1，2，3，4年生存率分别为70.0%、47.1%、19.8%、12.2%和0%。单因素分析表明：年龄≥40岁(P＜0.05)、淋巴结阳性(P＜0.01)、侵及肌层或侵透肌层(P＜0.001)、复发转移后化疗或其他治疗(P＜0.01)者生存率低；性别、肿瘤的位置及长度、无病间期、辅助放疗、大体病理类型、手术方式和复发转移类型之间，对生存率影响的差异无显著性(P＞0.05)。多因素分析显示，影响生存率的预后因素为肿瘤浸润深度、淋巴结转移、放疗+化疗、手术方式和单纯放疗(附表)。

附表　Cox模型分析结果

因素	回归系数(β)	标准误(s)	风险比(HR)	P值
浸润深度	1.36291	0.59699	3.90753	＜0.05
淋巴结转移	0.50950	0.17869	1.66446	＜0.01
颈吻合术	-0.35160	0.18052	0.70356	＜0.05
放疗+化疗	-0.79351	0.37950	0.45225	＜0.05
单纯放疗	-0.33228	0.18724	0.71729	＜0.05

　　讨论

　　1.复发转移类型的临床意义：由于食管淋巴引流呈非节段性，决定了食管癌淋巴结远距离纵轴扩散的特点。因此，有作者主张行颈、胸、腹部“三区”淋巴结清扫术，以期降低术后复发转移率，但是否应作为标准的食管癌淋巴结清扫术尚有争议。文献报道在食管癌术后复发转移类型中，单纯颈淋巴结转移率，“三区”清扫术后为14.6%^［1］；pT₃级病例中，“三区”清扫和“二区”清扫术后比较，颈淋巴结转移率，亦分别为20.8%和38.8%^［2］。本组常规切除术后仅为16.2%(30/185)。说明颈清扫术对于减少颈淋巴结转移的作用有限，而且颈淋巴结转移常伴其他部位的转移(本组71例)，尤其伴纵隔和脏器转移，更不利于术后治疗。加之其他部位单纯复发转移的存在，特别是血行转移，进一步限制了颈清扫术的作用。如果淋巴性转移是血行性转移的来源，行广泛淋巴结清扫术尚有益处^［1］，但大多数学者^［3］认为两者系独立存在，来源于转移的转移是例外的。说明颈清扫术仅适于少数患者。应该指出，“三区”清扫术能够改善肿瘤局部控制和延长无病间期，少数患者可以提高生存率。

　　一般认为吻合口复发主要与近端切线长度有关，在近端切线≥10 cm时，吻合口复发率为0%^［4］。也有作者^［5］认为，外科创伤可增加肿瘤细胞发展的潜力，真正吻合口复发是吻合部位可变的生物学行为所致新的异常变态病变。近年来，虽然颈部吻合术和综合治疗开展广泛，但术后吻合口复发问题仍未解决。本组为4.3%(8/185)，与其他作者报道^［1，6］一致。因此，今后应进一步扩大食管切除长度，并积极开展综合治疗的研究。

　　2.影响预后的因素及治疗策略：本组多因素分析结果表明，肿瘤浸润深度、淋巴结转移、手术方式及治疗内容影响食管癌术后复发转移的生存率，而其他因素则无明显影响。淋巴结转移和浸润深度可能间接地反映了肿瘤的生物学行为。颈部吻合术的生活质量优于胸内吻合术，而较差的生活质量对生存起负效应，故预后较胸内吻合术为好。本组单纯化疗对复发转移的生存率未能显示出有利影响，可能与化疗疗程不统一、化疗方案不规范以及复发转移形成较大的集落和肿块、化疗药物的效价达不到要求有关。基于大多数学者的观点和本研究结果，我们认为，放疗+化疗可延长生存期，改善生活质量，尤其对治疗近期客观有效者，特别是CR率是延长生存期的关键^［7］。因此，今后应着重于有效药物和保持癌细胞始终处于休止状态的研究，进一步探索较为有效的治疗方案。其治疗方案的选择，应根据复发转移的部位和范围，进行有计划系统的治疗，在治疗过程中，重点注意尽早确定有或无反应者。

　　虽然食管癌是一种全身性疾病，单纯手术很难有效控制复发转移，而且复发转移后再切除机会较少，但对单一复发转移者，仍应严格选择适应证，争取根治性切除。Matsubara等^［8］报道，复发转移切除后，1年生存率为83.5%，中位生存期为592天，优于其他疗法。由于本组再切除例数少，其确切价值有待大宗病例的临床评价。

　　3.随访：由于食管癌复发转移大多数发生于术后2年内，且70%无症状期超过无瘤间期4个月^［9］，因此，食管癌根治术后应密切随访，包括系列临床检查以及使用快速、敏感的生物学技术进行残留的隐匿性微小转移和再发癌的监测，以早期发现并及时处理，可望延长生存期。

参考文献

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　　8Matsubara T, Ueda M, Takahashi T, et al. Localization of recurrent disease after extended lymph node dissection for carcinoma of the thoracic esophagus. J Am Coll surg, 1996, 182: 340-346.

　　9Barbier PA, Luder PJ, Schupfer G, et al. Quality of life and patterns of recurrence following transhiatal esophagectomy for cancer: results of a prospective follow-up in 50 patients. World J Surg, 1988,12:270-276.

(收稿：1997-12-24　　修回：1998-03-30)