食管癌根治性放疗后复发或纤维狭窄的外科治疗

中华肿瘤杂志 1999年第6期第21卷 简报

作者：杨林　汪良骏　王哲理　张大为　张汝刚　张德超　程贵余　孙克林

单位：杨林　汪良骏　张大为　张汝刚　张德超　程贵余　孙克林　100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院胸外科；王哲理　内蒙乌盟医院

　　根治性放疗是治疗食管癌的重要方法之一，但效果并不理想。6个月复发为65.6%，1年复发为90.1%。1960年初～1997年底，我科对268例食管癌根治性放疗后未控或复发的患者进行了手术治疗，现将结果报告如下。

　　本组男性220例，女性48例。上段63例(23.5%)，中段182例(67.9%)，下段23例(8.6%)。放疗前病变＜5 cm 41例(15.3%)，5～8 cm 175例(65.3%)，＞8 cm 52例(19.4%)。放疗剂量均＞60 Gy以上。复发时间：＜6个月160例(59.7%)，6～12月89例(33.2%)，1～3年17例(6.3%)，＞3年2例(0.7%)。92.9%的患者于1年内复发。本组手术中切除224例，其中颈部吻合73例，弓上吻合151例。病理检查放疗反应，轻度占28.4%(58/204)，中度占37.3%(76/204)，重度占34.3%(70/204)。术后并发症(38.0%)以肺炎最多，占43.1%(44/102)。死亡的19例中，13例死于重度肺感染，占死亡的68.4%。远远高于计划性术前放疗40 Gy的并发症及死亡率。1，3，5，10年生存率分别为70%、37%、25%、18%。

　　讨论　食管癌根治性放疗后失败的主要原因是未控或复发，处理十分困难。未控或复发的食管癌进行再程放疗，生存期为(6.5±4.6)个月，腔内放射生存期为(6.7±4.2)个月，体外加腔内放射为(8.2±4.2)个月，效果基本相同。文献报道如有选择性地采取外科治疗，其1，3，5年生存率分别为73%～85%、36%～42%、20%～28%。本组的生存期与文献报道基本相同。我们根据治疗268例的经验体会，将食管癌根治性放疗后复发手术适应证总结如下：(1)无远处转移，如肝、肺、锁骨上淋巴结转移。(2)食管造影虽有严重狭窄、明显充盈缺损甚至深大溃疡，但轴线尚直，未见明显扭曲成角者。(3)胸部CT检查，食管癌虽与主动脉关系密切，但仍需有一定间隙。与气管膜部仅仅是外压性隆起而没有直接的侵入。(4)食管上段癌更需纤维支气管镜检查，确认气管膜部没有受侵。足量放疗后复发食管癌的手术难度高、风险大。本组资料表明，74.0%的患者操作起来异常困难。术中采用锐性解剖最佳，先游离出病变上下方的食管，以两个吊带牵起，先分离易处，将粘连最紧处留待最后。如层次不清，应紧贴食管侧分离，宁可分破食管也不要分破气管、支气管膜部及主动脉。本组切除的204例患者淋巴结转移率为26.0%(53/204)，转移度为5.4%(108/2 015)，无一例切缘阳性。选择单一手术的300例患者对照，淋巴结转移率69.7%(209/300)，转移度为14.7%(684/4 660)，切缘阳性占3.0%(9/300)。这是由于根治性放疗杀灭了食管癌上方粘膜侵袭癌灶或亚临床癌灶，也部分杀灭了淋巴结转移癌，代之以纤维化之故。本组颈瘘发生率为15.1%(11/73)，胸瘘发生率4.6%(7/151)，与计划性术前放疗40 Gy组相似。说明足量放疗后的食管胃吻合不增加愈合的困难。

　　影响食管癌术后生存的因素很多，如TNM分期、病变长度、肿瘤外侵、淋巴结转移等，但均为单一因素分析。为了更科学、客观反映预后，我们将病变长度、疗后复发时间、粘连程度、切除性质、放疗反应、淋巴结转移输入计算机用Cox风险模型分析，发现切除性质、放疗反应、淋巴结转移度与预后关系密切(P＜0.01)，病变长度、复发时间、粘连程度与预后无关(P＞0.05)。

(收稿：1998-09-14　　修回：1998-12-24)