颈段食管癌联合切除的麻醉处理

肿瘤防治杂志 2000年第1期第17卷 技术革新与经验交流

作者：潘灵辉　温文钊　钱卫　黄冰　黄宇　黎阳

单位：潘灵辉　温文钊　钱卫　黄冰　黄宇　黎阳（南宁市广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科　530021）

关键词：食管癌/颈段；外科治疗；麻醉

　　中图分类号：R735.1；R614.2　　　　文献标识码：B

　　文章编号：1009-4571(2000)01-0090-01

　　食管或咽喉食管联合切除、食管重建术是治疗颈段食管癌的根治性手术。手术涉及颈、胸、腹部，范围较大，给麻醉处理带来一定的困难。总结我院135例颈段食管联合切除和食管重建术的麻醉处理资料，报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　135例中，男94例，女41例，年龄为45～72岁，132例为颈、胸、腹联合切口，3例为颈、下咽、胸、腹联合切除。25例为双腔气管内麻醉，110例为单腔气管内麻醉。术前ASA为Ⅰ～Ⅲ级^［1］，电解质、肝、肾功能均纠正在正常范围。术中行CVP、EKG、SPO₂、ETCO₂监测。手术时间5～8 h，出血量500～1 300 ml。

　　1.2　麻醉处理及结果

　　1.2.1　麻醉处理　132例用快速诱导法：安定0.2 mg/kg、乙醚酯0.2～0.3 mg/kg、芬太尼0.02 mg/kg、琥珀胆碱2 mg/kg静注后插入气管导管。3例合并下咽切除，先局麻下行气管切开，经造口插入导管。用氨氟醚持续吸入，芬太尼、氟哌啶醇、万可松间接推注维持麻醉，机械控制呼吸。术后常规新斯的明拮抗肌肉松驰药。拔管后吸氧30 min后送病房。

　　1.2.2　结果　未发生与麻醉相关的死亡。麻醉诱导时并发低血压8例，室性心律失常2例。术中低血压9例，心律失常10例，SPO₂维持在93%～94%者6例。

　　2　讨论

　　2.1　术前评估

　　颈段食管癌，多有不同程度的吞咽困难，术前伴有营养不良、脱水，特别是电解质、血浆蛋白、血红蛋白量异常。本组术前伴有低钾血症6例，酸碱失衡14例，予以纠正，同时对心、肺功能等作全面的估计，并给予相应的治疗。颈段食管癌侵犯下咽时易侵犯披裂会厌皱襞、披裂软骨或阻塞喉入口，给气管插管增加困难，所以术前应详细检查，并详细阅读CT片。如本组3例肿瘤侵犯下咽的病人，了解肿瘤情况后，制定出切实可行的插管方案。

　　2.2　并发症的防治

　　2.2.1　术中低血压的预防措施　食管癌的病人存在不同程度的脱水及营养不良，加之麻醉诱导给药时血管扩张导致低血压。预防措施包括：①麻醉诱导前快速输入林格氏液500～1 000 ml；②尽可能避免使用对心血管抑制的静脉麻醉药，如硫喷妥纳^［1］等；③严格按体重给药；④术中分离食管及拉胃至颈部时，由于牵拉刺激迷走神经及挤压主动脉弓可使血压下降，同时，胃体受牵拉或对心脏、血管的压迫，亦使血压下降。周泽刚报道^［2］，牵拉胃时约有10%的病人血压骤降至零，且有1例发生心跳骤停。我们行双腔插管麻醉，在此过程中未发生低血压及心律失常，这是因为分离食管和提胃时可以单肺通气，以减少牵拉张力，同时避免了对心脏及大血管的压迫，可减少心律失常的发生。

　　2.2.2　预防心律失常的措施　麻醉前输入含钾、镁离子的极化液，能有效地改善心肌的顺应性，提高心肌的应激能力；术中加强管理，保持血流动力学的稳定，避免缺氧及二氧化碳蓄积。

　　2.2.3　预防气管膜部撕裂措施　Condon^［3］报道，食管完全游离后，气管后壁失去支持组织，手术操作不慎可发生气管膜部撕裂，特别是气管导管套囊过度充气时尤易发生。有报道由于气管膜部撕裂而引起病人死亡。我们体会到，双腔插管麻醉可将总气管套囊放气减压，行单肺通气，以减少膜部撕裂机会，又避免了漏气。单腔导管亦可将气囊放气减张，有效地避免膜部撕裂现象。

　　2.2.4　预防低氧血症及酸碱失衡的措施　咽喉食管联合切除术，体位变动较多，术中保持呼吸道通畅是预防低氧血症的关键；严格进行SPO₂和ETCO₂的监测，以便及时纠正酸碱失衡。严格掌握拔管指征，术后加强抗炎及护理措施。

　　参考文献：

　　［1］　盛卓人，况铣，李文硕.临床麻醉学［M］.上海：上海科学技术文献出版社，1994，7-52.

　　［2］　周泽刚.颈段食管癌手术麻醉期间的严重并发症［J］.临床麻醉学杂志，1992，8(6)：306-308.

　　［3］　Condon,HP.Anaesthesia for pharyngolaryngoes ophagectomy with pharyngo-gastiostomy［J］.Br.J Anaesth 1971，43:1061-1064.

收稿日期：1999-12-18

　　修回日期：2000-02-08