大肠癌伴糖尿病患者围手术期处理

　　第二军医大学学报1999年第20卷第11期

　　张卫　张军　孟荣贵　喻德洪

　　摘　要　目的：研究大肠癌伴糖尿病患者围手术期的处理及效果。方法：对1994～1997年6月间468例大肠癌中23例糖尿病患者,43例血糖增高者(血糖5.8～7.8 mmol/L)手术进行了回顾性对照研究。结果：术后切口感染率,吻合口漏及死亡率,血糖正常组分别为5.47%,1.74%和0.25%;血糖增高组分别为6.9%,0和2.3%;糖尿病组分别为17.4%,4.3%和4.3%。结论：虽然进行了充分的术前准备及术后处理,但由于术前血糖的增高,术后并发症及病死率均逐渐增高,因此糖尿病患者的围手术期处理及术式的选择仍需引起外科医生的高度重视。

　　关键词：结肠直肠肿瘤　糖尿病　手术期间

　　近年来糖尿病及大肠癌的发病率均有逐渐上升的趋势，在临床工作中也经常遇到大肠癌伴糖尿病的患者。这类患者手术的耐受性下降，危险性增加，故探讨一个大肠癌伴糖尿病患者较好的围手术期处理方法，从而提高治疗水平，减少术后并发症显得十分重要，本文对我院1994～1997年6月间的23例大肠癌伴糖尿病和43例大肠癌伴血糖增高患者的治疗进行了回顾性分析。

　　1　材料和方法

　　1.1　一般资料　1994～1997年6月间共收治大肠癌468例(男283，女185)，年龄26～90岁，平均52.6岁。其中糖尿病23例(按WHO诊断标准)，男14例，女9例，年龄52～77岁，平均68.3岁，有糖尿病史者4例，病程5～25年；高血糖患者43例(血糖5.8～7.8 mmol/L)，男28例，女15例，平均58.1岁。

　　1.2　临床资料　23例糖尿病患者中直肠癌20例，结肠癌3例，血糖6.8～18.8 mmol/L，入院血糖平均9.8 mmol/L，术前血糖平均7.8 mmol/L。43例血糖增高患者中直肠癌34例，结肠癌9例，血糖平均6.74 mmol/L，未行口服糖耐量试验(OGTT)。糖尿病患者入院后给予糖尿病饮食(105 kJ/(kg^．d)，原使用长效胰岛素及口服降糖药者在术前2～3 d改用短效正规胰岛素(RI)，一般每片降糖药相当于4 U RI，使术前血糖控制在8 mmol/L以下，血糖未得到良好控制的患者，则暂缓手术。术前全面了解患者心、肝、肾、肺功能、电解质平衡及有否其他并发症，并使血浆白蛋白在35 g/L，血红蛋白在90 g/L以上。肠道准备按大肠癌手术3 d准备法。

　　23例糖尿病患者中Miles术4例，Dixon术13例，单纯肠造口术1例，右半结肠切除术3例，Hartmann手术2例。43例高血糖患者Miles术9例，Dixon术24例，Hartmann手术1例，右半结肠切除术4例，横结肠切除1例，左半结肠及乙状结肠切除各2例。

　　2　结　果

　　所有观察病例中术前肠道准备时发生低血糖性休克2例，术后高渗性昏迷1例，无酮症酸中毒。术后3组切口感染，吻合口漏及死亡率血糖正常组分别为5.47%(22例)、1.74%(7例)、0.25%(1例)；高血糖组分别为6.9%(3例)、0%、2.3%(1例)；糖尿病组分别为17.4%(4例)、4.3%(2例，其中1例同时有切口感染和吻合口漏)、4.3%(1例)。

　　3　讨　论

　　3.1　大肠癌与糖尿病　莫善兢等^［1］报道139例大肠癌患者的显性糖尿病患病率为1.4%，隐性糖尿病13.6%，国外报道大肠癌患者的显性糖尿病患病率为14.3%。1980年上海市调查正常人糖尿病患病率(显性加隐性)为1.10%，50岁以上组为2.98%。我们资料显示，468例大肠癌中显性糖尿病患病率为4.92%，我们未行OGTT试验，但已能看出大肠癌患者的糖尿病患病率高于正常人，且年龄均在50岁以上，其中约70%的患者既往未发现患糖尿病，因此对于50岁以上大肠癌患者，应特别警惕是否伴发糖尿病。

　　3.2　患者围手术期的血糖控制

　　3.2.1　术前处理　我们术前通常将血糖控制在8 mmol/L以下。胰岛素的用量根据下列公式计算:(现测血糖浓度值×18-100)×10×kg(体质量)×0.6=体内高出正常的糖量(mg)，再按每2 g糖给予1 U RI。开始可根据计算量的1/2～1/3给予，3～4次/d，以后根据血糖逐步调整^［2］，并使空腹血糖稍高于正常值，此时进行外科手术是比较安全的。如用量＞20 u/d，睡前1次用中效胰岛素。

　　糖尿病患者在手术期间，最大的威胁是低血糖，老年人尤应重视。因此当糖尿病患者出现昏迷如不能立即判断是高渗性还是低血糖性时，应先给予静注50%或25%的葡萄糖20～40 ml，若为低血糖性昏迷则可在1 min内使症状缓解，然后根据测得的血糖进行治疗。

　　3.2.2　术中处理　术中避免使用葡萄糖，术前血糖较高者术中应监测血糖及尿糖，使血糖保持在10 mmol/L以下。手术开始前应推注抗生素，手术超过4 h应追加抗生素1次。

　　3.2.3　术后处理　糖尿病患者术后应补充足够的热量及营养，肠道肿瘤患者因肠道病变及术前肠道准备和术后禁食，往往使患者营养的摄取及吸收发生障碍，因此不同程度存在营养不良。而部分医生错误的认为糖尿病患者应控制摄糖量，所以连正常的生理需要量都未补足，从而造成患者抵抗力下降，容易感染和切口难愈。因此术后给予适当的代谢支持对患者的恢复非常重要，但不适当的营养支持，不但达不到营养支持的目的，甚至会引起更多的代谢紊乱。糖尿病患者术后每日补糖不应少于150 g，并补充足量维生素，尤其是维生素C。我们通常给予全胃肠外营养(TPN)，按105～126 kJ/(kg^．d)，糖∶脂为1～2∶1，热∶氮为630 kJ∶1 g氮，糖∶RI为4∶1^［3］(有的患者可用到2∶1)，每日测血糖，并测尿糖4次，根据测定值调整RI的用量，使患者尿糖保持在±～++。在病情许可的情况下尽早过渡到胃肠道营养，同时调整静脉营养及胰岛素用量。

　　Eldridge等认为，术后早期胰岛素管理最安全有效的方式是静脉用药^［4］。我们有1例患者出现高渗性昏迷，血糖达21.4 mmol/L。经用500 ml生理盐水+10 U RI,按1 U/h静脉输入后血糖逐渐控制。因此对于血糖难以控制者，静脉持续给予RI是控制血糖的有效方法，有条件还可使用微泵，控制胰岛素的用量。

　　3.3　血糖控制与手术并发症的关系　感染是糖尿病严重并发症之一，Pomposelli等^［5］报道围手术期血糖平均水平在2200 mg/L以下者，其院内感染发生率明显低于2 200 mg/L以上者。我们的研究也发现，随着血糖水平的增高，手术并发症及病死率均逐渐上升。在我们5例有并发症的患者中，经研究发现血糖水平均相对较高，其中1例为急诊，术前血糖未得到良好控制。另1例术后因RI用量不足，并出现切口感染及吻合口漏，保守治疗期间发生高渗性昏迷。经造口、营养支持及控制血糖等处理后，患者痊愈出院。因此我们认为糖尿病患者一旦发生吻合口漏，应尽早行结肠造口，以免加重患者的应激状态，使血糖及感染更难以控制，导致严重的后果。

　　Sabiston^［6］认为只要用足够的胰岛素，良好地控制糖尿病和血糖水平，并不会对患者切口愈合产生不利的影响。因此进行合理的围手术期处理，控制好血糖显得十分重要。目前临床一般通过尿糖监测血糖，从而调整胰岛素用量，这是不对的^［7］。因为尿糖水平受肾糖阈，尿量及尿浓缩程度等影响，使尿糖不能完全反映血糖水平。我们发现许多患者尿糖在++时，其血糖值已在10 mmol/L以上。自Dextrostix血糖测定仪应用临床以来，已使床边血糖测定变得简单易行，所以应对糖尿病患者进行床边血糖监测，从而更好的控制血糖。

　　作者简介：张卫，男，1966年8月生，硕士，主治医师，讲师

　　作者单位：第二军医大学长海医院普通外科，上海，200433

　　参考文献

　　1　莫善兢，郑　兆，朱惠燕.大肠癌与糖尿病［J］.普外临床，1988，3(5)：270

　　2　上海第二医科大学《内科手册》编写组. 内科手册［M］.　上海科学技术出版社，1988.　665

　　3　黎介寿. 重视营养支持的合理性［J］. 中华外科杂志，1995，33(5)：259

　　4　Eldridge AJ, Sear JW.Perioperative management of diabetic patients［J］. anaesthesia,1996，51(1):45

　　5　Pomposelli JJ,Baxter JK 3rd, Babineau TJ, et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients［J］. jPEN J Parenter Enteral Nutr， 1998，22(2):77

　　6　Sabiston David C.Textbook of surgery :the biological basis of modern surgical practice. 15 th ed［J］. W B Saunders Company,1997.179～83

　　7　Babineau TJ,Bothe AJ.General surgery considerations in the diabetic patient［J］.Infect Dis North Am,1995，9(1):183