大肠癌伴肠梗阻的诊治(附120例分析)
第二军医大学学报1999年第20卷第11期
高章元
摘 要 目的:探讨大肠癌合并肠梗阻外科诊治的有关问题。方法:回顾性分析了10年(1989年4月至1999年5月)120例梗阻性大肠癌的外科处理。结果:根治性切除72例(切除率60%),捷径手术9例,单纯肠造口39例,术后并发症38例(31.7%)。结论:大肠癌合并肠梗阻一经确诊,应积极争取手术治疗,术式选择应根据患者具体病情,尤其对左半结肠癌梗阻,尽可能以一期手术切除为宜。
关键词:结肠直肠肿瘤 肠梗阻
我院自1989年4月至1999年5月共收治经手术及病理证实的大肠癌1456例,其中并发肠梗阻及肠穿孔者120例(8.2%),现作如下分析。
1 材料和方法
1.1 性别与年龄 120例中男73例,女47例,男女之比为1.6∶1,年龄21~90岁,平均57.6岁。
1.2 临床表现 早期多有大便习惯改变,在梗阻症状出现前均有腹胀、腹痛、呕吐、便秘、脓血便及停止排便排气,病程多在3个月以内,少数达1年。
1.3 辅助检查 120例经X线腹部透视及平片发现:(1)低位小肠梗阻39例,均为右半结肠癌引起;(2)单纯结肠梗阻33例;(3)大小肠均有梗阻48例,表现为大肠扩张,小肠有气液面,其中5例膈下有游离气体,系盲肠及乙状结肠穿孔所致。
1.4 肿瘤部位及病理类型 120例中盲肠7例,升结肠11例,结肠肝曲13例,横结肠16例,结肠脾曲5例,降结肠13例,乙状结肠29例,直肠26例,其中合并肝转移5例。腺癌61例(50.8%),粘液腺癌23例(19.2%),乳头状腺癌36例(30%)。Dukes b期 34例,C期 81例,D期5例。
1.5 手术方式 120例梗阻性大肠癌入院后行适当的术前处理后即行手术治疗,其手术方式见表1。
表1 120例结、直肠癌梗阻治疗方式
Tab 1 Surgical management of 120 cases of
obstructive colorectal carcinoma
|
Resection
and
anastomosis |
Resection
and proximal
colostomy |
Short-cut
operation |
Sole
colostomy |
Right colon |
20 |
1 |
7 |
3 |
Transverse colon |
8 |
3 |
2 |
3 |
Left colon |
15 |
11 |
|
21 |
Rectum |
9 |
5 |
|
12 |
2 结 果
本组120例中一期切除肿瘤72例(60%),其中20例一期切除+肠造口并在3个月内行造口还纳术,肿瘤无法切除仅作捷径手术9例(7.5%),单纯肠造口39例(32.5%),其中18例分期行肿瘤切除及肠造口还纳。其余均因腹腔及肝脏广泛转移无法再手术。术后出现并发症38例(31.7%),其中切口感染25例,吻合口瘘13例。围手术期无死亡。随访:术后1个月内死亡5例,2~6个月内死亡7例,7~12个月死亡11例,1年内死亡率为19.2%。
3 讨 论
早期大肠癌并发结肠梗阻和小肠梗阻不易区别,尤其是右半结肠癌并发梗阻,多表现为低位小肠梗阻。本组120例中多数有腹痛、腹胀、停止排便排气等低位肠梗阻的典型症状,X线检查均有肠胀气、气液面等阳性发现。故对老年患者,原因不明的低位小肠梗阻,若能排除术后粘连、嵌顿性疝等,则应首先考虑右半结肠癌引起的梗阻。Beal等[1]认为老年人有进行性腹胀、便秘是典型的结肠癌所致肠梗阻,而且右半结肠癌并发梗阻者多伴有贫血。本组有19例(15.8%) hb在90 g/L以下。 钡剂灌肠可确定结肠梗阻的部位及范围,确诊率可达80% 以上。Buechter等[2]认为,腹部平片和钡剂灌肠的确诊率分别为97%和94%,但临床上钡剂灌肠有可能使不全梗阻转变为完全性肠梗阻;急性梗阻有致肠穿孔的危险。我们认为,根据腹部平片推测扩张的结肠末端常为肿瘤所在处,只要病情允许,无肠坏死、肠穿孔的证据,可急诊作低压稀钡灌肠,常能显示梗阻部位,并可确定病变性质。
大肠癌梗阻为闭袢性肠梗阻,肿瘤多属中晚期,常合并有贫血、低蛋白血症、酸碱平衡失调及水电解质紊乱等并发症。手术是解除梗阻和根治癌肿的唯一方法,而手术方式的选择直接关系到患者的生存时间。诊断一经确定,应积极进行术前准备,纠正并发症,应用抗生素。术前准备时间的长短取决于梗阻引起的临床症状的严重程度,尤其应重视盲肠扩张程度,如腹部平片示盲肠直径接近10 cm,应急诊手术,否则发生结肠穿孔和粪性腹膜炎的可能性较大,处理就较困难,预后则更差。近年来文献报道对右半结肠癌并发梗阻行一期切除吻合意见较一致[3]。本组31例右侧结肠癌梗阻,21例行一期切除吻合及近侧肠造口;行捷径手术7例;盲肠造口3例。而对左半结肠癌梗阻的治疗目前仍有争议,主要是由于梗阻结肠近端扩张,肠壁水肿,血循环差,结肠内存在大量细菌,行一期切除吻合后存在吻合口漏及粪性腹膜炎的危险;分期切除癌肿,势必使患者承受多次手术的痛苦,住院时间长。80年代许多作者[4,5]倾向于一期切除吻合,其优点是:(1)梗阻与肿瘤一期切除,减少肿瘤扩散的机会;(2)术后恢复快,住院时间短;(3)避免多次手术的痛苦和危险。传统的分期切除手术只适用于肿瘤晚期及近侧结肠极度扩张,血运差且伴有严重休克,全身情况差的病例。我们认为一期切除吻合仅适合于:(1)患者一般情况较好,主要脏器无明显病变;(2)术前肠道准备充分;(3)手术探查病灶能切除且无远处转移者;(4)腹腔污染不明显;(5)结肠内粪便不多,术中灌肠可清除者;(6)结肠扩张不明显。
大肠癌梗阻多见于老年患者,发病时间长,全身情况差,就诊时间晚。本组平均年龄57.6岁,大于60岁者66例(55%),术前多数患者合并有轻重不等的水电解质紊乱,部分患者有贫血、低蛋白血症。故术后并发症及死亡率明显增加,本组术后并发症38例,1年内死亡率占19.2%,基本与文献相符。由于梗阻性大肠癌已侵犯到肠壁全层以及近段肠管的强烈蠕动,可加速癌细胞的扩散和转移,使肿瘤切除率明显降低,本组Dukes c与D期占71.7%,说明晚期病例多,预后差。
作者简介:高章元,男,1953年12月生,主治医师,讲师
作者单位:第二军医大学长海医院肛肠外科,上海,200433
参考文献
1 Beal JM, Raffensperger JG. Diagnosis of acute abdominal disease[M]. Philadelphia: Lea and Febiger, l979.89-101
2 Buechter KJ, Boustany C, Caillouette R, et al. Surgical management of the acutely obstructed co1on. A Review of 127 Cases[J]. Am J Surg, 1988,156(3):163
3 Kasperk R,Braun J,Schumpelick V. Obstructive co1orectal carcinoma,principles and technique in l34 Cases[J]. Zentralbl Chir, 1992,117(2):67
4 Umpleby HC,Williamson RC. Survival in acute obstructing co1orectal carcinoma[J]. Dis colon rectum, 1984,27(5):299
5 Matsui T, Iwashita A, Iida M, et al. Acquired pseudoobstruction of the co1on due to segmental hypoganglionosis[J]. Gastrointest radio1,1987,12(3):262