局部进展期大肠癌扩大切除术的临床应用

中国现代手术学杂志 2000年第1期第4卷 论著

作者：何建军　杨毅军　赵国强　陈武科　石景森　喻德洪

单位：何建军 陈武科 石景森（西安医科大学第一附属医院肿瘤外科，陕西 西安　710061）；杨毅军 赵国强（河南焦作市第二人民医院，河南 焦作　454001）；喻德洪（第二军医大学长海医院，上海　200433）

关键词：肠肿瘤；肠；大；癌；外科，手术；存活率

　　［摘要］　目的　探讨局部进展期大肠癌扩大根治术并发症的防治，评价其疗效。　方法　对68例行扩大根治术的结直肠癌病例的临床资料进行回顾性分析。　结果　手术并发症发生率为16.2%(11/68)，死亡率为1.5%(1/68)，与常规的根治手术无显著性差异。术后5年生存率为52.9%(36/68)，其中恶性程度高的粘液腺癌和未分化癌低于其他类型肿瘤，淋巴结转移达N₃期者疗效显著下降。　结论　对于扩大根治术，防止并发症的关键是围手术期处理和切除范围的选择，提高生存率应从确保局部无肿瘤残存和足够的淋巴清除范围方面努力。

　　［中图分类号］ R735.34; R730.56　　　［文献标识码］ A

　　［文章编号］1009-2188(2000)01-0018-03

Clinical Application of Extended Resection for Locally Advanced Colorectal Carcinoma

HE Jian-jun　YANG Yi-jun　ZHAO Guo-qiang

　　(Department of Oncological Surgery,First Affiliated Hospital,Xi'an Medical University,Xi'an 710061,Shanxi,China)

　　Abstract:　Objective　To explore the prevention and cure of the radical extended surgical complications in the patients with locally advanced colorectal carcinoma (LACC),and to estimate the effects of extended resection.　Methods　The clinical data of 68 LACC patients who received extended resection were retrospectively analyzed.　Results　The incident morbidity was 16.2% (11/68),and the mortality rate was 1.5% (1/68).The 5-year survival rate was 52.9% (36/68).In the patients with mucinous carcinoma and nondifferentiated carcinoma,the 5-year survival rate was significantly lower than that in those with other subtypes.When the lymph nodal stage was N₃,the curative effect of the operation was significantly decreased.　Conclusion　In extended resection for LACC,appropriate perioperative management and excisional range selection are most important to prevent complications.To improve the survival rate,great efforts should be made to ensure non-residual tumor and adequate lymph node dissection.

　　Key words:intestinal neoplasms； intestine,large； carcinoma； surgery,operative； survival rate； intestine,large； carcinoma； surgery,operative； survival rate

　　基于恶性程度相对较低的生物学特性，对于大肠癌局部进展期的扩大根治术近年日益受到重视，其临床应用的安全性和有效性时有报道，本文就我们收治此类病人的治疗体会做一总结。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　1978年1月至1994年12月，我们对86例局部进展期大肠癌病人进行了扩大根治术—联合脏器切除，其中68例病理检查证实切除之邻近器官有癌性浸润。68例中，男性40例，女性28例。平均年龄46.8

　　岁(29～74岁)。结肠癌36例，直肠癌32例。组织学类型：乳头状腺癌11例，管状腺癌42例，粘液腺癌9例，未分化癌6例。细胞学分级(Broders法)：Ⅰ级15例，Ⅱ级28例，Ⅲ级19例，Ⅳ级6例。淋巴转移分期：N₁ 24例，N₂ 22例，N₃ 22例。

　　1.2　手术方式

　　对结直肠癌有邻近脏器侵犯(T₄)而无明显远处脏器转移(M₀)者，常规清除区域淋巴结，并且行联合脏器切除。手术情况见附表。

　　1.3　治疗结果

　　1.3.1　手术并发症　总发生率为16.2%(11/68)。切口感染2例，经局部换药愈合。输尿管盆段部分离断损伤1例，术中即发现并行吻合术治愈。盆腔创面出血1例，为Miles＋膀胱部分切除术后会阴部引流出新鲜血，拆除缝线检查发现直肠生殖间隙渗血较广泛，用浸有凝血酶溶液的纱布垫填塞止血成功，但切口愈合延迟。吻合口瘘2例，为Dixon＋子宫切除术后发生，直肠吻合口位于腹膜外低位，瘘发生后经充分引流、扩肛、局部抗生素冲洗短期内愈合。乙状结肠造口回缩2例，与游离不足及固定不牢有关，但均缩至皮下和肌间，未回缩至腹腔，术后护理困难。乙状结肠造口狭窄1例，为肠管先置于腹壁外数日后二期修剪病例，原因是肠管浆膜周围炎性挛缩，经再次切开成形治愈。术后排尿困难2例，为全盆 腔脏器切除术后2周无自主排尿功能，经针炙、理疗、膀胱收缩功能训练及促平滑肌收缩药物应用等治疗分别于术后4周、6周缓解，虽有困难而能自主排尿。

　　1.3.2　手术死亡率　为1.5%(1/68)。死亡1例为右半结肠切除＋胆囊切除＋部分肝切除术后，死于多器官功能衰竭。

　　1.3.3　5年生存率　本组为52.9%(36/68)，其中乳头状腺癌和管状腺癌病例为60.4%(32/53)，粘液腺癌和未分化癌为26.7%(4/15)，前者显著优于后者(χ²＝4.07，P ＜0.05)。淋巴结转移为N₁和N₂期者5年生存率63.0%(29/46)，N₃期为31.8%(7/22)，N₃期明显降低(χ²＝5.82，P ＜0.025)。

附表　68例扩大根治术合并脏器切除情况

　　2　讨　　论

　　大肠癌确诊时大约有10%已出现邻近脏器浸润而且无明显远处转移或腹腔种植播散^［1］，对这些病人只有采取包括受侵器官或组织的肿瘤整块切除才是提高疗效的唯一途径。术中对受侵的器官是炎性粘连或癌性浸润的判断有时并非容易，国外文献^［2，3］报道在联合脏器切除术后病理证实邻近器官有癌性浸润者占54%～72%，本组判断符合率约为79%。这种差别可能由手术治疗的观念不同引起，欧美学者对这类病人往往持较激进的态度，而我们的传统看法仍是在确定癌性浸润后才应行扩大切除，有时甚至要依靠术中冰冻病理检查才能决定行扩大手术。判断正确率低使扩大切除术显得有些盲目，但追求高的符合率却有可能漏诊，残留肿瘤，后果更为严重。现在大多支持在难以区别癌性浸润和炎性粘连时仍以扩大切除术为首选。

　　本组并发症发生率为16.2%，死亡率为1.5%，在先前的回顾性研究^［4］中已与非联合脏器切除术组对比，差异无显著性意义，与文献^［1，5］报道的结果相近，证明了扩大切除术的安全性。其实，有些并发症如创面感染、继发出血、吻合口瘘、造口并发症等并非扩大切除术所特有，常规的根治手术亦可发生，故而不能将并发症的发生都归因于手术范围的扩大。对低位吻合口瘘的预防，笔者体会采用直肠乙状结肠端侧吻合(Baker法)较好，乙状结肠血运佳，吻合口大小易掌握，还可用乙状结肠包埋使直肠套入加强保护，同时吻合器广泛应用后亦不增加手术时间。乙状结肠造口并发症均发生在早年用腹腔内传统方式者，此法需缝合关闭乙状结肠旁间隙，操作困难，固定不易，造口后肠管周围腹壁受腹压增高的作用易形成旁疝，加之肠壁浆膜层与造口处皮肤形成瘢痕愈合易至造口狭窄。八十年代后期笔者开始采用Goligher法经腹膜外隧道造口，并一期皮肤对粘膜缝合开放，造口并发症显著减少。针对扩大切除术，要降低并发症发生，首先应注意围手术期处理，术前改善全身状况，术中需行扩大切除时应考虑病人的耐受力，因为此术式毕竟创伤增大。其次，对扩大切除术的范围要有合适的选择，能通过邻近器官部分切除达到无肿瘤残留的，应尽力避免全部切除。结肠癌侵犯邻近器官病例中需切除的范围往往比较明确，手术操作也相对容易，如本组的合并胆囊、部分肝、肾脏、部分胃、部分小肠切除等。但直肠癌或直乙交界癌在男性病人中侵及膀胱时，切除范围选择很重要，如肿瘤仅侵犯底部，距肿瘤边缘2cm切除不损及膀胱三角，切除后膀胱再建无影响，则采用部分切除，免去回肠代膀胱术，可减少并发症，提高生活质量。同样，对直肠癌侵及女性生殖系统时，阴道后壁的保留与否也应视肿瘤侵犯的具体特点决定。

　　本组资料术后生存率与病理恶性程度和淋巴结转移范围两个因素密切相关。在粘液腺癌和未分化癌中，5年生存率较分化好者显著下降，这个结果提示术前病理检查的重要性。术前活检病理结果可作为制订手术方案的参考，如果恶性程度高而病人行扩大切除术危险性很大，则可考虑行以改善生存质量为主的姑息性手术切除，如果病人全身状况适宜行扩大切除术，则应考虑切除范围比恶性程度低者更大，以确保无癌残留。对恶性程度低者有时肉眼观局部病期甚晚，但不一定有远处转移，肿瘤往往局限浸润，更不应放弃扩大切除术的努力。淋巴结有无转移对疗效有显著影响，本组资料表明淋巴结转移至第3站时，扩大切除术疗效明显要差，这就提示我们不仅要保证局部无肿瘤残留，而且要高度重视淋巴结的清除，国外报道^［1，6］有T₄N₀期的病例，局部扩大切除术疗效非常好，5年生存率接近70%，从本组资料来看，当肿瘤已为T₄期时还未见有淋巴结无转移之病例，故外科医生术中不能存在侥幸心理，仍然应对可能引流区域内的淋巴结常规清扫。

　　总之，扩大切除术对局部进展期大肠癌能提高疗效，手术危险性亦无明显增加，对于适当病例应选择采用。

　　［作者简介］何建军，男，37岁，陕西乾县人，主治医师，主要从事肿瘤外科的临床和基础研究。

［参考文献］

　　［1］　Lopez MJ,Monafo WW.Role of extended resection in the initial treatment of locally advancecd colorectal carcinoma［J］.Surgery,1993,113(4):365-372.

　　［2］　Izbicki JR,Hosch SB,Knoefel WT,et al.Extended resections are beneficial for patients with locally advanced colorectal cnacer［J］.Dis Colon Rectum,1995,38(12):1251-1256.

　　［3］　Curley SA,Carlson GW,Shumate CR,et al.Extended resection for locally advanced colorectal carcinoma［J］.Am J Surg,1992,163(6):553-559.

　　［4］　何建军,杨毅军,陈武科,等.局部进展期大肠癌的联合脏器切除术［J］.中国实用外科杂志,1999,19(9):551-552.

　　［5］　Rowe VL,Frost DB,Huang S.Extended resection for locally advanced colorectal carcinoma［J］.Ann Surg Oncol,1997,4(2):131-136.

　　［6］　Poeze M,Houbiers JG,van de Velde CJ,et al.Radical resection of locally advanced colorectal cancer［J］.Br J Surg,1995,82(10):1386-1390.

　　［收稿日期］ 1999-12-29，［修回日期］ 2000-01-19