1803例乳腺癌手术麻醉总结

肿瘤防治杂志 2000年第4期第17卷 技术革新与经验交流

作者：陈留英　沈骥

单位：陈留英　沈骥(上海市东方乳腺疾病医院　上海市　200052)

关键词：乳腺肿瘤；手术；麻醉方法；并发症；术中管理

　　中图分类号：R737.9　　文献标识码：B

　　文章编号：1009-4571(2000)04-0422-02

　　1989年8月～1999年8月，我院行乳腺癌手术1 803例，现将有关临床资料、麻醉方法、并发症、术中管理麻醉体会、经验教训等总结报道如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　1 803例乳腺癌手术病人，年龄23～93岁，平均45.6岁。ASAⅠ～Ⅱ级。硬膜外阻滞麻醉(EBA)755例，占41.87%；静脉吸入复合麻醉(VICA)829例，占45.98%。全身静脉麻醉(TIA)195例，占10.82%；肋间神经阻滞(INB)15例，占0.83%；局麻加基础麻醉(LBA)9例，占0.5%。乳腺癌病变位于左侧乳房948例(52.28%)，右侧844例(46.81%)，双侧11例(0.61%)。1 803例中男性占4例。行乳腺癌改良根治术567例(31.5%)，乳腺癌根治术851例(47.2%)，乳腺癌扩大根治术276例(15.3%)，乳腺癌根治+背阔肌皮瓣修补5例(0.28%)，单纯全乳房切除42例(2.33%)，乳腺癌改良扩大术62例(3.44%)。术前均给予阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1，术前30 min肌注。

　　1.2　麻醉方法

　　1.2.1　EBA　取T_2～3旁正中入路穿刺，头向置管2.5～3.5 cm，注入1%利多卡因5 ml试验量后改用0.25%布比卡因，首次剂量(15±5) ml，分3次间隔5 min，后每45～60 min追加5～10 ml。

　　1.2.2　VICA　面罩吸氧，诱导以哌替啶 0.6～1 mg/kg，异丙酚1.2～2.5 mg/kg，阿曲可林(ATC)0.5～0.7 mg/kg，肌松后插管接北美ⅡB型麻醉机控制呼吸，辅助安氟醚或异氟醚低流量持续吸入，间断给予异丙酚0.8～1.2 mg/kg，哌替啶0.4～0.6 mg/kg或芬太尼0.05～0.1 mg，ATC 0.3～0.5 mg/kg，或2.5%硫喷妥钠8～10 mg/kg，琥珀胆碱1.5 mg/kg，气管插管后接1%普鲁卡因复合液(含哌替啶100 mg+琥珀胆碱300 mg)，麻醉机控制呼吸，持续低流量吸入安氟醚或异氟醚。

　　1.2.3　TIA　患者开放静脉后静脉滴注冬眠1号(m¹)(10%葡萄糖250 ml中含氯丙嗪50 mg，异丙嗪 50 mg，哌替啶100 mg)，滴速250 ml/1～1.5 h，静注2.5%硫喷妥钠4～5 mg/kg，γ-OH　2.5 g，氯胺酮30～40 mg，以后每45 min酌情减量分次追加。

　　1.2.4　INB　侧卧位，乳腺癌一侧阻滞，腋中线肋骨下缘进针，T_2～7肋间隙分别注入0.25%布比卡因4 ml，作乳腺癌单纯全乳房切除术。

　　1.2.5　LBA　0.5%利多卡因局部浸润，首次剂量＜400 mg，辅以哌替啶—异丙嗪或芬太尼—氟哌利多。

　　1.3　结果

　　1.3.1　EBA　穿刺成功率741例(98.15%)，阻滞效果满意665例(90%)；阻滞效果欠佳需追加辅助药物，未影响手术76例(10%)；失败14例(1.85%)。无硬膜外血肿及感染、无神经损伤、无致残、致死等严重并发症。轻度并发症17例，其中穿破硬膜8例，术毕拔管困难6例，穿刺部位疼痛持续2个月1例。术毕遗忘拔管事后到病房补拔导管2例。

　　1.3.2　VICA　气管内插管成功率100%，20.4%病人气管内插管时心血管反应较显著，表现为血压上升，心率增快。26.3%快速诱导插管时血压、心率先下降再上升。HR、BP统计总体趋向平稳，无统计学意义，而SPO₂麻醉后各时点比麻醉前明显升高(P＜0.001)。插管困难10例，其中1例插管时致门齿脱落1颗；1例术中导管滑出气道致SPO₂下降，及时重新插入导管；1例拔管后呼吸抑制托起下颌面罩加压辅助呼吸及时纠正；1例将1%普鲁卡因复合液(含哌替啶100 mg+琥珀胆碱300 mg)误当葡萄糖补液滴注，致呼吸减弱，SPO₂下降缺氧明显，行紧急插管给氧，SPO₂即恢复正常，未产生严重并发症。

　　1.3.3　TIA　72%病人术中创面渗血较多需使用止血药，应用止血药百分比是EBA、TICA患者的2倍，统计学有显著差异。90%病人心血管反应较显著，HR、BP先下降后上升，有统计学差异。60%病人术中舌根后坠需置咽喉通气道维持呼吸通畅。

　　1.3.4　INB　阻滞成功率100%。其中92%阻滞效果满意，8%阻滞效果欠佳需追加辅助药物但未影响手术。无气胸等并发症。LBA多数病例麻醉效果欠佳，需追加局麻药和辅助药物完成手术，无局麻药中毒反应。

　　2　讨论

　　2.1　麻醉选择

　　乳腺癌手术国内外文献以胸段单管EBA报道较多，也有VICA、INB、LBA等报道。EBA可控性强，对循环、呼吸、代谢及肝肾功能影响小，麻醉药浓度适当不致引起呼吸麻痹，可考虑用于一般情况较差的某些心脏病患者或老年人^［1］。根据手术需要可任意延长麻醉时间，保留导管可由于术后镇痛，患者术中神志清醒，术后并发症少，护理较方便，只要操作熟练，掌握好局麻药浓度和剂量，EBA是一种安全有效的首选麻醉方法。VICA手术期间循环系统稳定，对肝、肾功能很少损害，减少静脉麻醉药用量，麻醉深度适宜，且易掌握，较静脉麻醉好处多，与硬膜外阻滞相比，镇痛效果好。VICA对危重患者呼吸循环功能不良者为首选麻醉方法。对于高龄患者行乳腺癌全乳单切可施行INB，或考虑LBA。由于TIA较多不利因素几乎不被采用。

　　2.2　并发症分析及预防

　　穿破硬膜8例，穿刺针进入硬膜外间隙的感觉不明显，进针过深或操作不熟练造成。老年人韧带钙化，穿刺时用力过大滑入蛛网膜下腔，一旦硬膜穿破，应放弃EBA，更换麻醉方法。对VICA插管困难，尤其经多次插管者，术中应用地塞米松5 mg预防喉水肿和喉痉挛的发生。静脉麻醉部分患者舌根后坠可口置咽喉通气管回病房。VICA普鲁卡因强松复合液要严格执行规范操作程序，气管插管后再开放第二根补液管进行普鲁卡因强的松复合液滴注。

　　2.3　麻醉注意事项

　　高位EBA禁用0.5%布比卡因和高浓度利多卡因，高浓度利多卡因可使膈肌、肋间肌麻痹致呼吸抑制。遇有全麻插管牙齿松动者，在上麻醉前必须做好保护措施。高血压、冠心病首选VICA或EBA，不宜采用TIA。VICA术中应进行合理的平衡麻醉、严密的监测与管理^［2］。对病情严重者，除尽可能改善全身情况外，必须强调对全身影响最小的麻醉方法，如局麻、神经阻滞，如果选用VICA必须施行浅麻醉^［1］。对老年人的麻醉选择，主要取决于全身状况，麻醉药用量应用其最小有效剂量。参考文献：

　　［1］赵俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，1997，642～643，446～447.

　　［2］李鲁萍，高天华.肺功能减退外科病人的麻醉处理［J］.麻醉与重症监测治疗，1995，1：62～63.

收稿日期：2000-01-08

修回日期：2000-02-15