乳腺癌哨位淋巴结临床意义的研究

肿瘤防治杂志 2000年第3期第17卷 临床研究

作者：刘奇　左文述　王永胜　王磊　李敏　于志勇

单位：刘奇　左文述　王永胜　王磊　李敏　于志勇（济南市　250117　山东省肿瘤医院　山东省乳腺病防治中心）

关键词：乳腺肿瘤；外科手术；哨位淋巴结；腋窝淋巴结切除术

　　【摘要】　目的：探讨一种在不降低乳腺癌分期准确性的前提下缩小手术的范围的腋窝淋巴结手术方法。方法：使用专利蓝和美蓝对1999年4月～2000年4月我院外科收治的73例临床查体腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者进行哨位淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy, SLNB)。结果：共成功地确定了71例(97.7%)患者的哨位淋巴结(SLN)，SLNB的假阴性率为11.5%，准确率为95.8%。患者的年龄、肿瘤大小、肿瘤部位、注射的染料类型及是否活检和术前化疗对成功率和假阴性率无影响。术中印片细胞学检查的准确率为92.1%,假阴性率为10%，假阳性率为7.1%；术中快速病理检查准确率为98.7%，假阴性率为5%，假阳性率为0%。免疫组化未发现常规病理检查阴性的SLN有阳性结果。结论：SLNB能够准确的预测腋窝淋巴结的转移状况，在缩小手术范围、减轻患者术后并发症的同时，保证了腋窝淋巴结分期的准确性；美蓝与专利蓝相比同样可以成功地确定SLN；术中快速病理检查和印片细胞学检查可以准确的判断SLN的病理状态，但也存在一定的假阴性率。

　　中图分类号：R737.9　　　　文献标识码：A

　　文章编号：1009-4571(2000)03-0247-07

The Study of Sentinel Lymph Nodes Biopsy in Breast Cancer

LIU Qi,ZUO Wen-shu，WANG Yong-sheng，et al.

　　（Shandong Cancer Hospital,Jinan 250117）

　　【Abstracts】　Objective：To study a method which can minimize the extent of axillary dissection, and furthermore determine the accurate status of axillary.Methods：Seventy three patients treated with sentinel lymph nodes biopsy（SLNB） in Shandong Cancer Hospital were studied using Patent Blue V or methylthionium.Results： SLN were successfully identified in 71 of 73 (97.7%) patients, The accuracy rate of SLNB to predict axillary lymph node status was 95.8% (71/73), with 11.5% false negative rate.No significant correlation was found between successful identification of SLN or false negative results and the size, location, or histological type of the primary tumor,patients' age, the type of dye or prior biopsy. The accuracy rate of intraoperative imprint cytology examination of SLN was 92.1%, with false negative rate of 10.0% and false positive rate of 7.1%. The accuracy rate of frozen-section examination of SLN was 98.7%, with false negative rate of 5% and false positive rate of 0. No positive result was found in IHC of SLN. Conclusions： SLNB could predict the axillary status of breast cancer patients accurately, improve the accuracy of the axillary staging of breast cancer and decrease the extent of surgery and postoperative complication. Methylthionium has the same result in identifying SLN as patent blue V. There is a learning curve in the successful rate of SLNB. Intraoperative rapid frozen pathology and imprint cytology could accurately determine the status of SLN rapidly, but there were still some false negative results.

　　【Key words】　breast neoplasms;surgery,operative;sentinel lymph node;lymph node excision

　　通过使用专利蓝（patent blue）及美蓝（亚甲蓝，methylthionium）染色对73例乳腺癌患者进行了哨位淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB) 的研究，旨在探讨一种在不降低乳腺癌分期准确性的前提下缩小腋窝清除手术范围的方法。

　　1　材料与方法

　　1.1　病例选择及一般资料

　　研究对象为1999年4月～2000年4月山东省肿瘤防治研究院外科收治的女性乳腺癌患者。所有患者均符合以下条件：①确诊为乳腺癌的病例：即临床查体、双侧乳房钼靶摄片和乳腺肿物穿刺细胞学检查均符合乳腺癌的诊断（39例），术前活检病理证实为乳腺癌（31例），术中活检快速病理检查证实为乳腺癌(3例)；②临床分期限于T_1～3N₀M₀；③治疗计划中包含腋窝淋巴结清除术。禁忌证包括：①既往有腋窝手术史；②同一乳腺多发肿瘤。73例患者年龄26～73岁，平均（43.9±2.4）岁，中位年龄45岁。手术方式为乳腺癌改良根治术49例(67.1%)，根治术7例(9.6%)，乳腺癌区段切除＋腋窝淋巴结清除术10例(13.7%)，扩大根治术7例(9.6%)。

　　1.2　药品及试剂

　　1.2.1　染料　0.25%的专利蓝（patent blue-V）由英国威尔士大学医院Mansel教授和 Clark 医师提供，法国Laboratorie Guerbet, Aulney-Sous-Bois生产。1%的美蓝（亚甲蓝，methylthionium）由北京永康制药厂生产。

　　1.2.2　抗角蛋白免疫组化试剂　购自北京中山生物有限公司。

　　1.3　方法

　　1.3.1　染料注射方法　麻醉成功后，参照文献［1］描述，使用5 ml空针，22 G（国内6号）针头，于原发肿瘤周围的乳腺实质内及肿瘤表面的皮下组织内注入1%美蓝或用生理盐水稀释到0.125%的专利蓝4 ml，如果已行术前或术中活检则染料注射于切检术后的残腔壁周围及残腔四周表面的皮下组织内。

　　1.3.2　SLN的定位

　　(1) 行根治性手术患者的SLN的确定： 注射染料后约4 min后，切开皮肤及皮下组织，直钳提起皮肤潜行游离皮瓣，自原发肿瘤部位外缘分离脂肪结缔组织，发现蓝染的淋巴管后，循此淋巴管解剖至蓝染的淋巴结，将该淋巴结切除，标记为SLN。之后常规完成乳腺癌根治术、改良根治术或扩大根治术（图1，2）。

图1　根治性乳房切除术中SLN的确定

　　（箭头示SLN）

图2　切除的蓝染SLN

　　(2)行保留乳房手术患者的SLN的确定：如果肿瘤位于乳房的外上象限，则取沿胸大肌外缘包括肿瘤的单一斜梭形切口，否则，肿瘤切除及腋淋巴清除术分别设计切口。注射染料4 min后，切开皮肤及皮下组织，找到蓝染的淋巴管，循此淋巴管解剖即可发现蓝染的淋巴结。将该淋巴结标记为SLN送检，之后常规完成乳腺癌区段切除加腋窝淋巴结清除术（图3）。

图3　保留乳房手术中SLN的确定

　　（箭头示SLN）

　　1.3.3　标本处理　将术中确定的SLN单独标记后送病理检查，对常规病理检查阴性的SLN，进行抗角蛋白抗体的免疫组织化学染色。对后32例患者，将SLN沿长轴切开，切面印片送细胞学检查，一半行快速病理检查，另一半送常规病理检查。

　　1.4　统计学处理

　　对样本均数及样本率估计95% 的置信区间；使用卡方检验比较患者的年龄、肿瘤的大小、侧别、部位、病理类型、注射的染料及是否活检对成功率和假阴性率的影响；使用Kolmogorov-Smirn检验SLN的数目和大小是否符合正态分布；使用秩和检验比较美蓝与专利蓝在确定SLN的数量及大小上的不同。所有检验的显著性水平（α）取0.05。使用SPSS统计分析软件10.0版完成统计分析。

　　2　结果

　　2.1　SLN识别成功率及其相关因素分析

　　73例患者中成功确定了SLN 71例患者，成功率97.3%。2例失败的病例分别发生于研究的第9例和第11例。

　　2.1.1　临床病理因素与SLN识别成功率的关系　肿瘤的侧别、部位、是否术前活检、患者的年龄、原发肿瘤的大小、是否行术前化疗及病理类型等临床病理因素均与SLN识别成功率无关（表1）。

表1　临床病理学因素与识别SLN成功率的关系

　　2.1.2　染料与SLN识别成功率的关系　 37例患者使用专利蓝确定SLN，36例患者使用美蓝确定SLN，使用专利蓝和美蓝在SLN识别成功率无显著的相关性（表2）。

表2　染料类型与识别SLN成功率的关系

　　2.2　腋窝淋巴结及SLN的检出情况

　　2.2.1　腋淋巴结检出与转移状况　全腋淋巴结清除术标本组织学检查共检出1 346个淋巴结，每例10～36个，平均为（18.58±1.2）个，中位淋巴结数18个，其中阳性淋巴结143个，淋巴结转移度为10.6％（143／1356）。共发现Level Ⅰ 173个，平均每例（14.7±1.1)个；Level Ⅱ 1 073个，平均每例（2.4±0.5）个；Level Ⅲ 100个，平均每例（1.4±0.2）个；内乳区淋巴结12个，平均每例(1.7±0.1)个。腋淋巴结转移率为35.6％（25／73）。26例有淋巴结转移的病例，共有阳性淋巴结142个。Level Ⅰ（－）／Level Ⅱ（＋）跳跃性转移2例，Level Ⅰ（＋）／Level Ⅱ（－）／Level Ⅲ（＋）的跳跃性转移1例，跳跃转移的发生率为4.1％。

　　2.2.2　SLN检出与转移状况　71例确定SLN的病例，共检出SLN 126个，发现1个SLN者37例（52.1%）；发现2个SLN者18例（25.4%）；发现3个SLN者11例（15.5%）；发现4个SLN者5例（7.0%），平均每例患者（1.7±0.2）个。所有71例患者均在Level Ⅰ发现了SLN，且大部分位于胸大肌外侧缘的外侧组淋巴结。有2例（2.7%）患者在同侧胸骨旁也发现了SLN。22例SLN（30.9%）阳性。31个SLN出现转移，SLN的转移度为24.6％（31／126）。

　　2.2.3　SLNB对腋淋巴结转移状况的预测价值　全组71例成功确定了SLN的患者，SLN阳性22例。如果一个患者所有的SLN均阴性，而有其他非SLN转移，则该例即为假阴性，假阴性例数占所有阳性例数的百分数即为假阴性率。本研究共出现3例假阴性结果，假阴性率11.5%。按《流行病学》^［2］描述的方法计算SLNB的一般指标如下：灵敏度为88.0%，特异度为100%，假阳性率为0%，准确率为95.8%，阳性符合率为88.0%；阴性符合率为93.9%，正确指数（r）为0.88，阳性结果预测值为100%，阴性结果预测值为93.9%。

　　分析临床病理因素与假阴性率的关系，发现两者无显著的相关性（表3）；注射的染料的种类（专利蓝和美蓝）也与假阴性率发生的关系无相关性（表4）。

表3　临床病理学因素与SLNB假阴性率的关系

表4　染料的类型与识别SLN成功率的关系

　　2.3　病理阳性的SLN与病理阳性非SLN之间的关系

　　在腋窝淋巴结清除术中得到的淋巴结中，病理阳性SLN的数量与病理阳性SLN非哨位SLN的数量显著相关（表5）。

表5　病理阳性的SLN与病理阳性非SLN之间的关系^※

　　注：※Spearman's秩相关系数，0.708；P＜0.01。2.4　SLN细胞学与组织学检查的比较

　　2.4.1　印片细胞学检查与常规病理检查的比较　在本研究中，共对32例患者，76个淋巴结进行了术中印片细胞学检查。印片阳性22个，常规病理阳性20个。印片细胞学术中检查的灵敏度为90.0%，特异度为92.9%，假阴性率为10.0%，假阳性率为7.1%，准确率为92.1%，阳性符合率为75%，阴性符合率为89.7%；正确指数（r）为0.829；阳性结果预测值为81.8%, 阴性结果预测值为96.3%。

　　2.4.2　快速病理与常规病理检查的比较　在本研究中，共对32例患者，76个淋巴结进行了术中快速病理检查。快速病理阳性淋巴结19个，常规病理阳性20个。快速病理术中检查的灵敏度为95.0%，特异度为100%，假阴性率为5.0%，假阳性率为0%，准确率为98.7%，阳性符合率为95.0%，阴性符合率为98.2%；正确指数（r）为0.95；阳性结果预测值为100%, 阴性结果预测值为98.2%。

　　2.4.3　常规病理与免疫组化检查的比较　抗角蛋白抗体免疫组化染色未发现常规病理检查SLN阴性者存在转移。

　　3　讨论

　　3.1　SLNB产生的背景

　　腋窝淋巴结的转移状况是乳腺癌分期的必要条件，对判断乳腺癌患者的预后及指导制定进一步的治疗计划有着重要的意义^［3］。手术在评价腋窝淋巴转移结状况中占有重要的地位。对乳腺癌腋窝淋巴结手术分期的方法有活检（sampling）、低位腋窝淋巴结清除术（low axillary dissection）、Ⅰ和Ⅱ级淋巴结清除术（Level Ⅰ and Ⅱ axillary dissection）、全腋窝淋巴结清除术（total axillary dissection）等术式。活检或低位腋窝淋巴结清除术，虽然并发症较少，但分期欠准确，发现腋窝转移淋巴结的能力差，准确性和敏感性偏低。全腋窝淋巴结清除术或中位腋窝淋巴结清除术可以准确的了解腋窝淋巴结转移状况，但术后并发症较多，确定腋窝转移淋巴结的特异性低。这些方法都带有一定的盲目性，一种盲目扩大手术范围，一种盲目缩小了手术的范围。随着保留乳房手术的开展，乳腺癌手术范围逐渐缩小，迫切需要一种缩小手术范围而不降低腋窝淋巴结分期准确性的腋窝淋巴结手术术式。SLNB技术正是在这种条件下产生的。

　　3.2　SLNB可行性的解剖学依据

　　某器官某区域组织的淋巴液首先引流到一个或几个少数的特定区域淋巴结，即SLN。该部位恶性肿瘤的SLN即为该肿瘤转移到的第一站淋巴结。如果这些淋巴结无转移，则该器官该区域发生的恶性肿瘤转移到另外的淋巴结的可能性很小，不必进一步扩大手术范围；如果SLN有转移，则其他淋巴结转移的危险性很大，需要扩大手术范围以准确了解区域淋巴转移情况和控制局部复发。

　　3.3　确定SLN的方法及成功率

　　根据示踪剂的不同，有两种方法可以确定SLN。一种是使用放射性元素标记物作为示踪剂，另一种是使用蓝染料作为示踪剂。1993年Krag等^［4,5］报告使用放射性示踪剂，以手提γ探测器定位哨位淋巴结的方法，该方法的成功率为91%～98%^［4～6］。放射性示踪剂一般有两种，^99mTc标记的硫胶体和^99mTc标记的白蛋白颗粒。蓝染料法早期研究了美蓝、专利蓝（patent blue）、isosulfan blue，Cyalume和荧光蓝染料的示踪效果^［1］，发现专利蓝和isosulfan blue的效果最好。isosulfan blue是2,5二磷酸三苯甲烷的单钠盐（monosodium salt of 2,5-disulphonated triphenlmethane），专利蓝是一种三苯甲烷，结构与isolsulfan blue相似。这两种染料与蛋白结合力很弱，当注射到皮下或乳腺组织之后，会很快的进入淋巴管，而很少扩散到周围的组织；而其它的染料注射以后，很快扩散到周围组织，仅少量进入淋巴管，不能在SLN内浓集。这种方法确定SLN的成功率为65%～93%^［9］。在我们的早期的预试验中，曾首先试用美蓝作为染料，但因为注射的美蓝量较少（2 ml），解剖到腋窝的时间较长，解剖到腋窝时，美蓝多已从淋巴结中排出。在总结了使用专利蓝经验的基础上，我们增加了美蓝的注射量（4 ml），缩短了解剖腋窝组织的时间，成功率达到100%。与专利蓝不同的是美蓝染色的淋巴管较细，但美蓝染色的SLN蓝色更显著。专利蓝的相对分子质量为566.7×10³,分子大小为，美蓝的相对分子质量为319.9×10³。美蓝的相对分子质量较小，排泄速度更快，所以在确定SLN时，操作要求更熟练、更快。美蓝是一种常用的染色剂，广泛应用于许多器官的染色，副作用小，价格便宜，适于推广使用。注射4 ml美蓝通常不会出现副作用。中华人民共和国药典（1995年版）^［8］记载静脉使用美蓝的一次剂量可达10 mg/kg，一个体重60 kg的患者一次用量可达600 mg。使用美蓝治疗胸腔积液时一次用量可达200 mg^［9,10］。在我们的研究中，所有患者均顺利恢复，未发现任何与染料相关的并发症。联合使用蓝染料和放射性示踪剂可以获得更好的效果。当背景的放射性与SLN的放射性相似时，蓝染料提供的视觉帮助，有利于区分SLN与周围组织。Albertini等^［13］于术前2～4 h注射放射性示踪剂，麻醉成功后于原部位注射蓝染料，确定SLN的成功率为92％，假阴性率为0%；Cox等^［14］报道联合使用二者确定SLN的成功率为94.4％，假阴性率为0.21%。

　　我们成功地确定了75例患者中73例患者的SLN，成功率为97.3%，卡方检验表明，成功的确定SLN与患者的年龄、肿瘤的大小、肿瘤所在的部位及象限、是否行术前活检和染料等因素无关。Krag等^［11］发现患者的年龄、肿瘤所在的象限是影响成功率的因素，大于50岁、肿瘤位于外上象限的患者，SLNB的成功率低。我们未得出这个结论。

　　2例失败病例分别发生于研究的初期的第9例和第11例。在Guiliano等^［12］早期的研究中，174例患者的前87例确定SLN的成功率为58.6%，中间87例为72.4%，最后50例提高到78.0%。其他文献也报道SLNB有一个学习曲线（learning curve）^［13］。这说明SLNB为一技术性操作，成功的确定SLN与操作者的熟练程度有关。

　　3.4　SNLB结果对腋窝淋巴结转移状况的预测价值

　　3.4.1　SLN的位置　Hill等^［13］报道，97.4%的SLN位于腋窝的Level Ⅰ，0.2%位于内乳区，2.4%位于Level Ⅱ。Krag等^［11］报道4.3%的SLN位于同侧胸骨旁，4.0%的SLN位于Level Ⅱ，0.7%的SLN位于Level Ⅲ。在本研究中，所有的SLN都位于Level Ⅰ，特别是胸大肌外侧缘的外侧组淋巴结。有2例（3.03%）患者的SLN同时位于同侧胸骨旁和腋窝Level Ⅰ组淋巴结。本研究未发现位于Level Ⅱ SLN，可能是病例数较少的缘故。

　　3.4.2　准确性　SLNB可以准确的确定腋窝淋巴结的转移状况。文献报道总符合率为95%～100%，阴性预测值为93%～100%，阳性预测值为100%^［14］。在本研究中，SLNB的总符合率为95.5%，阴性预测值93.5%，阳性预测值为100%，与文献报道的结果相似。

　　卡方检验表明：SLNB与常规病理检查的结果显著相关。病理阳性哨位淋巴结的数量与病理阳性非哨位淋巴结的数量显著相关（P＜0.01）。说明SLNB可以准确的预测腋窝淋巴结的状况。在本研究中发现有5例患者的SLN是唯一转移的淋巴结，这也说明SLN是腋窝最容易发生转移的淋巴结。

　　3.4.3　假阴性率　假阴性率是影响SLNB推广应用的重要因素，据不同文献报道为0％～13%^{［5,12,15,16］}。本研究中共出现3例假阴性结果，假阴性率为11.5%，与文献报道相比假阴性率偏高，但有些文献计算假阴性率并不是以腋窝淋巴结阳性病例数而是以总病例数为分母^［12,17］。卡方检验表明，SLNB技术的假阴性率与患者的年龄、肿瘤所在的侧虽及部位、是否行术前活检和染料等因素无关。所有假阴性结果均出现于肿瘤位于外上象限的情况下，其中1例为Level Ⅱ 跳跃性转移。

　　文献报道的假阴性结果也多出现于肿瘤位于外上象限的情况下^［13］。卡方检验未发现肿瘤位于外上象限与假阴性率相关，可能因为病例数较少不能发现其差别。外上象限的肿瘤容易出现假阴性结果的原因可能由于乳房的外上象限最接近腋窝，而腋窝淋巴结是乳腺癌最容易转移的部位，单位体积内输入淋巴管最多，注射的染料最容易进入其他非SLN的输入淋巴管，而未进入SLN的输入淋巴管造成了假阴性结果。但其具体的机制目前尚不清楚。

　　熟练SLNB操作和改进技术是减小假阴性率的有效方法。Giuliano等^［12］报道174例乳腺癌SLNB的结果，所有的假阴性结果均出现与研究的前1/2阶段。联合使用放射性示踪剂和蓝染料的方法也可以降低假阴性率^［14］。

　　掌握合适的适应证可以大大降低假阴性结果的出现。进一步说，对于同样的假阴性率，例如10%，如果原发肿瘤的最大径小于1.0 cm，其腋窝淋巴结转移的可能性有10%～15%，此时有1%的可能会出现假阴性结果；而如果患者腋窝淋巴结转移的危险性大于50%，出现假阴性结果的可能性就大于5%，此时不宜行SLNB。

　　3.5　SLNB的术中组织学检查

　　SLNB最终推广应用于临床，还要求有术中准确确定SLN病理状况的技术支持。目前术中确定SLN病理状况的方法有印片细胞学检查和快速病理检查2种。术中印片细胞学是一种简单、快速、准确的方法。在本组患者中，共有32例患者行术中印片细胞学检查，共有76个淋巴结。符合率为92.1%，假阴性率为10.0%，假阳性率为7.1%。说明印片细胞学检查可以术中快速判断SLN的病理状态。但细胞学检查仍存在一定的假阴性和假阳性率。印片细胞学检查的准确性与检查者的经验有很大关系，在我们的研究中，有1例术前曾行CMF方案化疗1周期的患者，其SLN术中印片细胞学检查未发现癌细胞，但常规病理检查发现该SLN存在转移，术后复习该细胞学印片，在大量坏死组织中发现了少量典型的癌细胞。所以，术中SLN印片细胞学检查应由多位有经验的细胞学医师一同会诊完成。在本组患者中，共有32例患者行术中快速病理检查，共有76个淋巴结，1例假阴性。该患者术前曾给予含诺维本方案的化疗，原发肿瘤由入院的T₃缩小至临床查体不能明显触及。术中快速病理及细胞学检查均未发现SLN有转移，术后石蜡病理证实SLN镜下坏死组织中存在转移灶。总的来说，快速病理检查可以术中快速判断SLN的病理状态。但快速病理切片较厚，染色效果不佳，术前化疗也可能会影响SLN的术中快速病理检查的结果，目前快速病理尚不能做到与常规石蜡病理完全相符合。术中快速免疫组化检查可能是解决该问题的有效方法^［18］。

　　3.6　SLNB的意义

　　全腋窝淋巴结清除术是目前乳腺癌手术的主要组成部分，但全腋窝淋巴结切除术后患者通常会出现诸如上肢水肿、功能和感觉障碍等并发症，严重影响患者的生活质量。特别是对于那些腋窝淋巴结无转移的患者，全腋窝淋巴结切除术的意义就仅限于分期。在本研究中，43例（63.2%）患者腋窝淋巴结无转移，如果对这部分患者仅行SLNB，在不降低分期准确性的前提下，减少了术后并发症，提高了患者的生活质量，减少了住院费用和住院天数。目前进行淋巴结的病理检查时通常把送检淋巴结一分为二，只将中间1～2个层面进行常规的病理检查。这样做，检查结果必然存在一定的假阴性率。而经多层面切片（multiple sections）或角蛋白免疫组化染色（cytokeratin immunohistochemical staining）检查发现，常规HE染色为阴性的淋巴结中，9%～31%存在微小转移灶^［19,20］，有微小转移的病人与淋巴结阴性的病人相比复发率显著升高，并且总生存率显著降低。全腋窝淋巴结清除术平均可以切除20个左右淋巴结，如果对所有这些淋巴结都进行免疫组化及多层面切面检查，其时间和费用是不易接受的。SLNB提供给肿瘤病理医生1～4个，多数为1～2个最有可能转移的淋巴结，仅对这几个淋巴结进行连续切片和免疫组化染色，可以在保证分期准确性的前提下最大限度的节省人力和物力。我们使用与文献报道相同的抗角蛋白单克隆抗体（CK AE1/AE3）^［13,21］对常规病理检查阴性的SLN进行抗角蛋白抗体的免疫组化染色，对假阴性结果进行连续切片，但未发现常规病理检查未发现转移的淋巴结存在转移，可能与病例数尚少有关。

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收稿日期：2000-06-02　修回日期：2000-06-08