晚期非小细胞肺癌治疗的最新进展

美国克罗拉多大学癌症中心

　　肺癌是全世界癌症死亡的首因。在美国，肺癌死亡占总癌症死亡人数的28％，尽管乳腺癌、前列腺癌的新发病例出现很多，但肺癌的死亡人数比乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌的总死亡人数还多。在美国，肺癌患者的5年生存率为14％，相当低，但这已经比20世纪60年代报告的5％的5年生存率提高了许多。大多数患者（≥75％）已发展到病变的III、IV期，很少能通过单一手术治疗而治愈。在I、II期阶段，不论原来的病期如何，大多数手术失败的原因是远处转移。目前的ASCO指南建议对一般情况良好而又不伴有其他严重并发症的 IIIB期（胸膜渗出）和IV期患者，应该给予以铂类为基础的治疗。因为已证实这些治疗可提高生存率，减轻多数患者的症状，提高生活质量（由患者自我进行评估）。

　　在大多数情况下，该治疗应为包含紫杉类、吉西他滨或长春瑞滨与顺铂或卡铂的二联化疗。还没有证据显示这些二联化疗中的任何一种比另一种更好, 但是不含顺铂的联合化疗要比包含顺铂的联合化疗更方便且耐受性更好。两种不包括顺铂或卡铂的新药联合化疗并不比包括顺铂或卡铂的联合化疗更有效。一些三联化疗方案中的每种药物均用了足量，尽管毒性反应发生率升高，但仍可安全应用。一些小型研究显示, 三联化疗可能比二联化疗稍微有效些，但这并未得到证实。因此，除非有大型、随机试验确证有优于二联化疗的益处。目前二联化疗将仍是标准方案。新的靶向性治疗在一些化疗难以控制的患者中产生了客观效果。这些药物与标准细胞毒性化疗药物相比有不同的毒性作用特点。因此，它们可安全地与化疗联合应用，通常应用足够剂量。单独应用化疗与化疗联合应用靶向性药物（例如ZD1839、OS1774、抗VEGF及MMP抑制剂）比较的随机试验正在进行中。随机研究证实化疗延长了≥70岁老年与年轻患者的生存时间。ECOG行为状态评分为2（ECOG PS2）的患者与PS0或PS1的患者相比毒性反应增加。这些患者应给予单药化疗或已证实对PS2患者安全的二联化疗。系统性化疗药物，例如多西紫杉醇，可在一、二线治疗中提高生存率。然而, 在该患者群体中缓解率仍然很低且生存时间短。

　　已证实联合应用化疗和放疗对非小细胞肺癌NSCLC IIIB期患者比单独用任何一种方法更有效。近来的随机研究显示, 同时应用化疗和放疗比它们的序贯疗法产生更高的生存率，但伴随的食道炎发生率以可接受的程度增加了。目前的治疗策略是研究应用三维治疗计划系统在更小的容积内给予更大的放射治疗剂量。当前正在NSCLC IIIB期患者中研究新的生物治疗方法。IIIA、N2期患者仅接受手术治疗效果很差，5年生存率为10％左右。化疗联合手术或化疗联合放疗比单独应用手术、化疗或放疗可获得更高的5年生存率。化疗联合放疗后再进行手术提供了比预期的5年生存率更高的结果，特别是对于T3、T4 N0－1期并包括肺上沟瘤的患者而言。比较这三联疗法与化疗／放疗或化疗和手术的随机试验正在进行之中。

　　对NSCLC Ⅰ期和Ⅱ期患者，单纯手术治疗已成为标准治疗法，尽管事实上不到50％的患者仅通过手术治疗而治愈（除了大约70％的IA期患者可通过手术而治愈以外）。辅助放疗并不能改善生存率，并且大照射野应用时可能缩短生存时间。手术后辅助化疗加上放疗也不能改善生存率，可能是由于其毒性作用。一些随机试验显示了术后以顺铂为基础的化疗对生存率的益处。对所有这些已完成的随机研究进行的荟萃分析显示，死亡风险率下降了13％。这些数据转化为5年生存率可升高5％。其生存率的提高在统计学上正处于不显著的界线上（P=0.08），也许是因为这些研究中患者数量较少。术后以顺铂为基础的化疗有相当大的毒性作用,总体上的依从性较差（≤60％）。目前全球很多大型的随机试验即将完成，设计这些研究可观察在生存率方面是否有些改善。在以后几年中就可获得这些研究的结果。也许，更有前途的方法是应用手术前化疗（新辅助化疗）。

　　近来几项研究应用了新二联化疗，例如紫杉醇/卡铂，结果显示依从性远远优于术后化疗，超过90％的计划治疗可以进行，也没有增加手术死亡率。II期生存率研究显示4年生存率超过60％，这优于历史对照。这些II期研究结果导致了目前正在进行的随机试验，它将比较单纯手术和化疗后再进行手术之间的效果。手术切除肿瘤后的NSCLC I 期患者有较高的第二原发性肿瘤发生率。有人研究视黄醛衍生物与维生素A对减少第二原发性肿瘤发生率的作用，但两项这样的随机化试验并未显示出临床益处。新药物例如selenium及靶向治疗目前正在进行研究中。

2001.10.26