Ⅲa期肺癌CT纵隔肺门淋巴结层厚改变与手术切除的关系

心肺血管病杂志 1999年第2期第0卷 临床论著

作者：严　煜　李　敏　石仲歧

单位：南通医学院附属医院(226001)心胸外科

关键词：肺肿瘤；计算机断层扫描；肺切除术

　　摘要　探讨Ⅲa肺癌CT纵隔肺门淋巴结层厚改变与手术切除的关系。全组70例Ⅲa期肺癌患者分别以TNM分类分组和不同手术结果分组,分别测量各组胸部CT肿瘤瘤体直径、纵隔肺门淋巴结受侵CT层厚。TNM分类组T₂N₂、T₃N₁、T₃N₂瘤体直径分别为:4.07±0.92,6.33±3.69,4.94±1.83(x±s cm)(P＜0.05)。纵隔肺门淋巴结层厚分别为：4.23±2.96,2.76±1.28,4.18±2.07(P＞0.05)。不同手术组中根治性切除组、姑息性切除组以及手术探查组瘤体直径分别为：4.55±1.96,4.18±1.60,5.62±3.23(P＞0.05),纵隔肺门淋巴结层厚分别为：3.14±1.89,4.35±1.41,5.03±3.05

　　(P＜0.05)。Ⅲa期肺癌纵隔肺门淋巴结受侵、CT纵向厚度改变是影响手术切除的重要因素之一。

Clinical Study of Ⅲa Lung Cancer Resectability Evaluated by Chest CT Manifestation

Yan Yu,Li Min,Shi Zhongqi

　　Abstract BJELTIVE To evaluate chest CT and its relation to possible surgical resection in Ⅲa lung cancer patients.METHODS Seventy Ⅲa lung cancer patients were classified into TNM groups as well as different surgical result group.The diameter of tumor,the proximity to mediastium and/or the hilum and the invasion of their lymph nodes on each group were measured.Comparing of these two groups was made if there was any difference which affected the surgical resection.RESULTS The diameters of tumor at T₂N₁,T₂N₂ and T₃N₂ on TNM group were:4.07±0.92,6.33±3.69,4.94±1.83(x±s cm)

　　(P＜0.05). The proximities to mediastinum and/or the hilum and the invasion of their lymph nodes were: 4.23±2.96, 2.76±1.28,4.18±2.07 (P＞0.05). On the contrary, the diameters of the tumor at the radical resection group, palliative resection group and thoractomy group on the different surgical group were: 4.55±1.96, 4.18±1.60, 5.62±3.23 (P＞0.05), and the proximities to mediastium and/or the hilum and the invasion of their lymph nodes were: 3.14±1.89, 4.35±1.41, 5.03±3.05 (P＜0.05). CONCLUSION The variety of the proximity to mediastium and/or the hilum and invasion of their lymph nodes is one of the main factors which affect the surgical resectability in Ⅲa lung cancer.

　　Key words:Lung neoplasms; Computed tomography; Pneumonectomy

　　Ⅲa期肺癌因癌肿或其转移淋巴结侵及纵隔肺门，术前往往因对侵及范围判断困难而难以确定手术方案或放弃手术，致使一部分病人失去手术治疗机会。如何确定纵隔肺门受侵范围与手术切除的关系，并建立有关量化指标仍为临床外科医师关注课题^［1］。本文对我院70例Ⅲa期肺癌从影像学TNM分类及手术结果不同角度进行分析探讨，以期提供术前评估依据。

　　资料和方法

　　全组70例肺癌病例,男性52例,女性18例,年龄24～72岁。平均56.7岁。术前使用CYTEC 3000型CT(GE公司产品)作胸部扫描,范围从胸顶至膈肌水平,扫描厚度为10 mm,层间距离10 mm,部分为5 mm,其中有些病员行静脉增强造影扫描。由CT室医师作影像学TNM分期,并按Glazer^[2]法测定：1. 肿瘤直径。2. 纵隔肺门淋巴结受侵CT纵向厚度,即逐层相加癌肿侵及纵隔、肺门淋巴结CT层厚度。全组病例CT检查日期至手术当日2～130天,平均17.5天。术后将手术结果分为3组：1. 根治切除组。2. 姑息性切除组。3. 手术探查组。对Ⅲa期肺癌患者分别采用TNM分组和不同手术结果组分组。分别测量各组肿瘤直径,纵隔肺门淋巴结受侵CT纵向厚度,并将结果作方差分析q检验。

　　结　果

　　一、影像学CT TNM分类及手术结果　全组70例Ⅲa期肺癌病例中T₁N₂2例，T₂N₂24例，T₃N₀8例，T₃N₁12例，T₃N₂24例。行根治性肺叶或全肺切除34例，其中行心包切开心包内血管结扎5例。姑息性切除16例，手术探查或胸腔活检(均属探查组)20例。按纵隔肺门淋巴结分类：N₀组8例，其中根治性切除3例，姑息性切除3例，手术探查2例。N₁组12例，其中根治性切除9例，姑息性切除1例，手术探查2例。N₂组50例，其中根治性切除22例，姑息性切除12例，手术探查16例。

　　二、病理检查结果　术后病理检查腺癌31例，鳞癌25例，低分化癌1例，未分化癌4例，混合性鳞腺癌4例，分类不明癌5例。全组共切除淋巴结180枚，其中N₁组38枚，N₂组125枚，另有17枚淋巴结来自T₃N₀组，为术后病例检查发现。病理检查癌转移淋巴结共81枚，其中N₀组9枚，N₁组23枚，N₂组49枚。转移淋巴结占总数45%。全组中有10例患者因纵隔肺门淋巴结受侵融合冻结无法计算淋巴结枚数。

　　三、不同TNM　分类肿瘤直径、纵隔肺门淋巴结受侵CT层厚测量结果70例Ⅲa期肺癌中，重点对N₁，N₂肺癌患者作测量统计分析。扣除T₃N₀8例及T₁N₂2例(例数少，无法作统计对比分析)外，余60例纵隔肺门淋巴结层厚测量结果见表1、表2。

　　四、不同手术组肿瘤直径、纵隔肺门淋巴结CT层厚测量结果：70例Ⅲa期肺癌中共有62例纵隔肺门淋巴结受侵(CT诊断T₃N₀8例除外)。不同手术组肿瘤直径，纵隔肺门淋巴结受侵CT层厚测量结果见表3、表4。

表1　不同TNM分类肿瘤直径、纵隔肺门淋巴结CT层厚测量表

TNM 　　分期	肿　　　瘤		纵隔肺门淋巴结
	例数	直径(±s cm)	例数	层厚(x±s cm)
T2N2	24	4.07±0.92	24	4.23±2.96
T3N1	12	6.33±3.69	12	2.76±1.28
T3N2	24	4.94±1.83	24	4.18±2.07
P值		＜0.05		＞0.05

　　表2　不同TNM分组肿瘤直径两两比较结果表^*

　　注：*：q检验，Newman-Keuls法

表3　不同手术组肿瘤直径、纵隔肺门淋巴结CT层厚测量表

级别	肿　　　瘤		纵隔肺门淋巴结
	例数	直径(x±scm)	例数	层厚(±scm)
根治性切除组	34	4.55±1.96	34	3.14±1.89
姑息性切除组	16	4.18±1.60	12	4.35±1.41
手术探查组	20	5.62±3.23	16	5.03±3.05
P值	＞0.05		＜0.05

　　表4　不同手术组纵隔肺门淋巴结层厚两两比较结果表

　　注：A：根治性切除组，B：姑息性切除组，C：手术探查组

　　*：q检验，Newman-keuls法讨　论

　　目前对Ⅲa期肺癌患者多倾向手术治疗^[2～6]。但由于Ⅲa期肺癌各分型之间手术后预后差异很大，尤其T₃N₂患者5年生存率仅6%～10%^[4～6],同时术中涉及对肿瘤、纵隔肺门淋巴结清扫以及受侵犯脏器的处理,因而对手术提出了更高的要求。多数学者^[1,3～6]主张术前对Ⅲa期肺癌患者认真评估并严格掌握手术适应症。术前如何评估Ⅲa期肺癌患者特别是N₂患者,目前尚无统一方法亦无明确计量指标。Mountain^[5]认为术前测量胸部CT纵隔肺门淋巴结,有助于确定是否存在淋巴结转移。但我们在术前阅看胸部CT片时发现Ⅲa期肺癌患者纵隔肺门淋巴结往往互相融合,实际上很难准确测量每个淋巴结。另一方面,研究发现淋巴结大小改变与癌转移并无直接关系^[7]。因此,淋巴结大小也不是决定手术与否的重要因素。本组按TNM分类N₁组切除淋巴结38枚,其中癌转移23枚,占60.5%,根治性手术切除率为75%。N₂组切除淋巴结125枚,其中癌转移49枚,占39.2%,而根治性手术切除率仅为44%。因此,淋巴结癌转移率同样也不是决定手术与否的重要因素。然而,肺癌纵隔肺门淋巴结改变确实与手术切除率有关。如何判断纵隔肺门淋巴结与手术之间的关系?我们通过测量Ⅲa期肺癌患者胸部CT纵隔肺门淋巴结层厚数,同时观察纵隔肺门结构改变,发现可以进一步获得评估信息。

　　对全组60例N₁、N₂病例,我们首先采用TNM分类法作各组间相互比较,结果表明T₂N₂,T₃N₁,T₃N₂3组瘤体直径分别为:4.07±0.92,6.33±3.69,4.94±1.83 cm。3组纵隔肺门淋巴结层厚分别为4.23±2.96,2.76±1.28,4.18±2.07 cm。经统计学处理表明T₃N₁与T₂N₂2组之间瘤体直径有显著性差异

　　对T₃N₂病例，我们同意张大为，许林等^[4～7]意见，手术应持慎重态度。本组70例Ⅲa期肺癌中T₃N₂24例，其中行根治性切除仅8例，姑息性切除3例，而手术探查达13例，后者占手术探查组65%(13/20)。全组有10例因纵隔肺门淋巴结广泛融合而致肺门冻结无法手术切除。其CT表现为纵隔肺门影像增宽、密度增加和组织结构显示不清，气管隆突受压变形或主支气管内腔呈台阶样改变，CT静脉增强造影显示纵隔肺门血管与肿瘤组织之间境界模糊不清或血管受压^[2,7]。10例肺门冻结病例中T₃N₂7例，占70%，余3例为T₂N₂病例。我们体会对N₂病例，术前除了测量胸部CT纵隔肺门淋巴结受侵层厚外，还应认真观察胸部CT纵隔及肺门改变。我们认为N₂肺癌患者与其他TNM分型肺癌患者一样，凡胸部CT有肺门冻结表现者，应视为手术禁忌症。另外，全组T₃N₀8例中姑息性切除和手术探查计5例，其中4例为胸膜广泛转移，1例为纵隔肺门冻结。术后病理检查T₃N₀组淋巴结亦有17枚之多。以上事实说明CT对Ⅲa期肺癌的病变和纵隔肺门淋巴结诊断的准确性有一定的差异，需进一步总结改进。

　　参考文献

　　[1]Pearson FG. N2 disease in non-small-cell lung cancer. In: Grillo HC. Austen WG. Wilkins EW, eds. Current therapy in cardiothoracic surgery. Philadelphia: B.C. Cecker Inc, 1989, 129～130.

　　[2]Glazer HS, Kaiser LR, Anderson DJ, et al. In determinate mediastinal invasion in bronchogenic carcinoma: CT evaluation. Radiology, 1989, 173:37～41.

　　[3]张大为，张汝刚，陈贵俞.肺癌外科治疗.心肺血管病杂志，1997，16(1)：3.

　　[4]Watananbe Y,Shhimizu J,Odam,et al.Results of surgical treatmet in patients with stage Ⅲa Non-small lung cancer.Thoracic and Cardiovasc Surg,1991,39(1):44～49.

　　[5]Mountain CF. Surgery for stage Ⅲa-N2 Non-small cell lung cancer. Cancer, 1994,73(10):2589～2598.

　　[6]许林,吴维继,周鑫官,等.Ⅲ期肺癌外科治疗生存率及手术适应症探讨.中华胸心血管外科杂志,1996,12:81

　　[7]Herman SJ.Staging of bronchogenic carcinoma.World J Surg,1993,17(6):694～699.

(1997-12-24收稿)

(1998-09-01修回)