4502例支气管肺癌外科治疗临床资料分析

　　CSCO2000年第四届学术年会

　　周清华　刘伦旭　杨俊杰　田子朴　高治人　蒋光亮　胡贤国

　　赵雍凡　伍伫　张怀斌　袁宏声　梁少伟　杨振华

　　关键词：原发性支气管肺癌；手术治疗

　　肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤。肺癌的治疗方法包括外科手术、放疗、化疗，以及以外科手术为主的多学科综合治疗。迄今，外科仍是治疗肺癌的首选和最有效的治疗方法。自1970年1月至1999年6月，我院共外科治疗原发性支气管肺癌4502例，现将结果报告如下。

　　临床资料

　　1．性别和年龄：本组男性3541例（78.65%），女性961例（21.35%）。年龄14~78岁，平均57.51岁。

　　2．切除率：全组4502例术时肿瘤能切除者4123例，总的切除率为91.58%。

　　3．病理类型：在切除组4123例中，鳞癌1915例（46.45%），腺癌1653例（40.09%），未分化大细胞癌115例（2.79%），未分化小细胞癌266例（6.45%），腺鳞癌174例（4.22%）。

　　4．病理分期：切除组4123例中Ⅰ期203例(4.92%)，Ⅱ期980例(23.77%)，ⅢA期2678例（64.95%），ⅢB期225例（5.46%），Ⅳ期37例（0.90%）。

　　5．手术方式：切除组4123例中全肺切除术493例（11.96%），常规肺叶切除术3075例（74.58%），支气管成形肺叶切除术320例（7.76%），肺动脉支气管双成形肺叶切除术141例（3.42%），部分或楔形肺叶切除术94例（2.28%）。

　　6．术后并发症和死亡率：切除组4123例中发生各种并发症共748例次，发生率为18.14%，主要并发症包括肺部感染、肺不张、脓胸、血胸、支气管胸膜瘘、呼吸衰竭、心脏并发症等。该组患者术后30日内死亡46例，总的死亡率为1.12%，其中全肺切除术死亡35例，占死亡人数的76.09%。

　　7．术后生存率：切除组4123例中，术后1年生存率为87.92%，3年生存率为73.13%，5年生存率为38.15%，10年生存率为29.49%。其中支气管成形和支气管肺动脉成形肺叶切除术的5年生存率达到44.67%。

　　讨论

　　一、不同术式的生存率

　　众所周知，近30年来随着肺癌外科治疗理论和技术的进展，全肺切除术在肺癌外科治疗中所占比例迅速下降。其主要原因有二，一是因为它有较高的手术死亡率和会造成较大的肺功能损失，其手术适应证受到严格掌握；二是它在一定程度上让位于新的的手术方式——支气管成形和支气管肺动脉成形肺叶切除术。

　　本组全肺切除术仅占全部切除术的11.96%，其中右全肺切除术只为左全肺切除术的约1/3，足以说明本组对这一术式的严谨态度。本组全组手术死亡率为1.12%，而全肺切除术的手术死亡率为7.10%。除少数病例术后早期有轻度肺功能不足表现外，绝大多数患者术后均能自理生活或胜任一般体力劳动和工作，享有较好的生活质量。这些情况均说明本组对肺癌全肺切除术治疗的慎重态度和严格的病例选择是可取的。

　　支气管成形肺切除治疗肺癌的术式自Paulson和Shaw于1955年以及Price于1956年最早报道以来，现已在临床上推广应用。Vanderhoeft最近收集世界文献（未包括中国）共约1000例叙及此项术式的病例报告。这数字显然是不完全的，但却说明从全世界范围来讲此术式的应用还很不普遍。其原因可能是一些外科医生认为这一术式的难度较大，并发症较多。也有些人认为此术式对肿瘤的切除不够彻底，因而不乐于开展此项治疗术式。

　　近年来，几乎所有专题文献报告均对支气管成形肺叶切除治疗肺癌的术式给予高度评价。一致认为，它在仔细选择病例中是一种安全而又具有与全肺切除术相等的远期生存率的治疗方法。

　　Faber等报告101例的经验，其手术死亡率仅为2%，而5及10年生存率（生命表方法）分别为30%及22%，并认为此术式能做到与全肺切除术同样充分的纵隔淋巴结清扫。Weisel等报告70例的经验并与同期70例全肺切除术对比,认为在病期对等条件下支气管成形肺叶切除术与全肺切除术的远期生存率相仿,而在术后肺功能方面则前者较后者为优。

　　我们认为，凡符合适应证而又在技术上可行时，支气管成形肺叶切除术是首选的手术方式。这不但在病人肺功能不能耐受全肺切除术的情况下如此，在肺功能能充分耐受全肺切除术的情况下也如此。只在病变严重侵犯肺门组织结构时它才不适用，而需考虑全肺切除术。近年来肺动脉成形术在临床广泛应用，弥补了支气管成形术的不足。本组支气管成形和支气管肺动脉成形术肺叶切除术5年生存率为44.67%，明显优于全肺和常规肺叶切除术。由此可见，作为肺癌外科治疗的一种术式，支气管成形肺叶切除术值得高度予以评价。

　　常规肺叶切除术是当前肺癌外科治疗的最常用术式。由于肺组织切除较少，甚至低肺功能及高龄的多数患者也可以接受这一术式并获良好恢复，这是它的主要优点。在肺癌外科治疗后长期生存例数越来越多的情况下，第二原发肺癌（或其它部位癌）的发生率也随之增加。肺叶切除术（常规或支气管成形）由于能保存较多肺功能，就为外科切除第二原发癌提供条件，这也是它不可忽视的另一优点。

　　部分肺叶切除术治疗肺癌只适用于高度选择病例，使用得当，可获得较好效果而又几可获得肺叶切除一样的效果。

　　二、左肺动脉受侵的处理

　　1．先阻断，后分离。其优点是手术比较安全，并为彻底切除受侵血管壁创造了条件。在肺癌侵犯肺动脉时，可有两种情况：一是仅与血管鞘膜粘连，应先在正常血管壁打开鞘膜，确认未侵犯血管壁后，切除粘连之鞘膜，手术即可顺利进行；二是浸润血管壁，应先在近心端完全阻断血管或在浸润处以无损伤血管钳钳夹正常血管壁作局部阻断，再行分离，否则易致大出血。本组均采用了先阻断后分离的原则，未发生大出血，并为彻底切除受癌浸润的血管壁创造了条件。阻断肺动脉的方法有两类：（1）部分阻断，通常以弧形或梯形无损伤血管钳沿血管走行平行钳夹受侵肺动脉。此法适用于受侵范围较小的肺动脉的处理。（2）完全阻断，可分为心包内和心包外两种，阻断方法可采用无损伤血管钳垂直于血管壁钳夹，也可采用过带控制肺动脉。此法适用于游离、切除和修补癌浸润范围较大的血管壁。

　　本组均采用心包外过带和心包内钳夹的阻断方法。

　　2．先切除肿块后修补血管。遇有较大肿块或难以萎陷的肺叶，尤其在先结扎肺静脉再结扎肺动脉时，往往影响手术野的显露，使切除范围难以确定，修补血管非常困难。我们认为，先将巨大肿块和膨胀的上肺叶切除，再在直视下彻底切除残留于肺动脉壁上的癌组织，根据血管缺损的范围，可选用无损伤线连续缝合，楔形或袖式对端吻合。由于肺动脉管径粗大和上肺叶已切除，修补后即使管径缩小一半，也不致影响血流。本组部分病例为巨大肿块，如不先切除肿块和左上肺叶，就很难处理受侵肺动脉。