肺癌手术治疗的进展

齐鲁肿瘤杂志 1998年第3期第5卷 专题笔谈

作者：杨瑞森

单位：济南市(250117)山东省肿溜防治研究

　　1988年在瑞士召开的第五届国际肺癌会议报告中，预测下世纪初，肺癌和艾滋病是与不良生活习惯有关的危害人类健康最严重的两种疾病。在25个发达国家中，肺癌已成为恶性肿瘤最常见的死亡原因。美国1990年肺癌的发病人数15.4万人，死亡14.6万人，为男性恶性肿瘤发病率和死亡率的首位。我国肺癌的发病率和死亡率也在逐年增长，山东省1992年肺癌的死亡率较1970年上升了140.6%，在上海、北京等大城市，肺癌也已经成了男性恶性肿瘤的首位死因。

　　1　肺癌手术的进展

　　1987年Hewetz描述了胸腔闭式引流后，胸外科手术才有了显著的进展。1930年Churchill首先成功的进行了肺癌的肺叶切除术，1933年Churchill、Rinhoff和Graham完成了肺癌的全肺切除术。以后随着麻醉的进步和抗生素的临床应用，肺切除术治疗肺癌已经成为人们常见的外科术式。60年代以后，由于肺癌外科的需要，使肺切除术逐渐扩大化。陆续发展了心包内肺切除术、左心房部分切除术、腔静脉切除重建术、纵隔淋巴结清扫术以及肺切除附加其他器官的大块切除术(胸膜、胸壁、心包和膈肌等)。1955年Paulson、shaw首先完成了支气管成形肺叶切除术，1971年Pichlmaer又成功的进行了支气管、肺动脉双袖状肺切除术。扩大肺癌的手术切除范围虽然增加了切除率，使部分晚期肺癌患者提高了生存率，但是术后并发症和死亡率也相应增加了。自90年代以来，肺癌的手术发展出现了新的趋势-微创肺手术。1992年Lewis首先应用电视胸腔镜进行了肺癌的肺叶切除获得成功。电视胸腔镜的临床应用为微创胸外科手术，特别是肺癌手术的治疗提供了发展的条件。我国严秉泉和何建行等分别于1993、1994年先后在香港、广州两地进行了肺癌电视胸腔镜下肺叶切除获得成功。经胸小切口行肺癌手术也是微创肺外科手术的一种术式，国内外陆续有学者进行报道。山东省肿瘤防治研究院胸外科自1994年开始设计并应用经胸小切口进行胸科手术，至1997年底已完成44例，其中肺癌手术切除20例，本组病例无手术死亡和严重并发症，术中平均每例失血65ml，切口平均长度10.3cm，均为甲级愈合，平均每例手术时间70.3分钟，取得了良好的手术治疗效果。

　　2　肺癌的外科治疗

　　张大为等1997年通过近10年来的文献复习，综合报告了国内肺癌外科的治疗概况，肺癌的手术切除率为80.4%～91.4%，并发症的发生率为1.7%～22.3%，手术死亡率为0.8%～3.1%，切除后的5年生存率为30.1%～42%。病理类型鳞癌占47.5%、腺癌占32.6%、小细胞肺癌占10.3%、大细胞肺癌占3.3%、其他类型占6.3%。PTNM分期情况：Ⅰ期占34.8%，Ⅱ期21.3%，Ⅲ期46.3%，Ⅳ期0.4%，手术类别报告肺叶切除占70.3%，全肺切除占20%，部分切除(楔形或段)占5.1%，袖状肺叶切除4.0%，隆突成形术占0.6%。中国医学科学院肿瘤医院33年共收治2004例肺癌，总的手术切除率为85.9%，并发症发生率为15.7%，手术死亡率为1.3%，肺叶切除为72.2%，全肺切除16.3%，袖状肺叶切除9.0%，部分切除占2.5%，其中1516例随诊术后1、3、5、及10年生存率分别为74.3%、38.8%、31.6%和21.8%。影响远期生存的主要因素有切除性质、手术类型、淋巴结转移情况、肿瘤体积与外侵程度、病理类型和PTNM分期。山东省肿瘤防治研究院建院以来共行肺切除术1151例，其中肺癌手术1009例，总的手术切除率为86.2%。其中肺叶切除占76.3%、全肺切除占16.1%，支气管袖状肺叶切除占4.1%，部分切除占3.5%。

　　3　肺癌的分期治疗原则与展望

　　肺癌的手术治疗原则是最大限度的切除肿瘤和最大限度的保留肺功能。肺癌的早期患者比较少见，大部分为中晚期患者。据国内有关资料表明，每年约15%～20%的患者来院就诊时被认为有手术指征，而其余80%以上的患者由于病变广泛而失去手术条件，需采用其他方法进行治疗。对有手术指征的病人，不应片面的强调手术切除，手术后应根据不同病期、不同病理、不同的肿瘤生物学行为以及患者的全身情况进行全面考虑，采用综合治疗的原则，也就是要强调肺癌的多学科治疗。

　　肺癌的生物学行为差异很大，小细胞肺癌(Small cell lung cancer,SCLC)的生物学行为不同于其他上皮来源的肺癌，发病年龄低，恶性程度高，肿瘤倍增时间短，易发生早期广泛的远处转移，但是SCLC在治疗上对化疗和放疗非常敏感。所以目前大多数肿瘤专家将肺癌粗分为非小细胞肺癌(Non-small cell lung cancer,NSCLC)和SCLC两大类。

　　3.1　NSCLC的治疗　在来院 就诊的NSCLC患者中，约20%为Ⅰ期和Ⅱ期，50%为Ⅲ期，30%为Ⅳ期。对Ⅰ、Ⅱ期患者，只要无明显的手术禁忌，都应建议病人接受根治性手术切除治疗。英国的Sepesas报告200例NSCLC的手术治疗效果，Ⅰ、Ⅱ期患者术后5年生存率分别为58.5%和31.5%。天津肿瘤医院手术切除177例NSCLC患者，其中Ⅰ、Ⅱ期的5年和10年生存率分别为43.5%和29.6%。Willam报告手术切除肺癌3912例，其中Ⅰ、Ⅱ期病人的5年生存率高达80%和62%，疗效极佳。对Ⅲa期NSCLC患者，也应首选剖胸探查，力争行规范性的根治手术，当彻底切除有困难时，仍应尽可能切除肿瘤，解除肿瘤负荷，对残留病灶术后补充放疗。Mountain报告手术切除NSCLC408例，其中Ⅲ期的5年生存率仍可达25%。黄国俊报告手术切除235例肺癌患者，其中Ⅲ期患者的术后5年生存率为26.3%。对Ⅲb期和Ⅳ期的NSCLC病人，只适合于化疗或其他综合治疗。

　　3.2　SCLC的治疗　SCLC中属局限型占15%～20%，广泛播散型占70%～80%。根据文献报告，当SCLC被确诊时，约70%～80%的患者已有淋巴结或远处广泛转移。其中最常见的是纵隔淋巴结转移，其次是脑、肝、骨、肾上腺、皮下等处的全身转移，所以有的学者认为SCLC应被视为一种全身性疾病来对待。在TNM分期中的Ⅰ期和Ⅱ期的SCLC患者，可选用以手术切除为主的综合治疗原则。术前化疗、术后化疗，手术与放疗和化疗的联合应用均可。有人报道，对Ⅰ、Ⅱ期SCLC患者，术前化疗，术后再补充较单纯术后化疗的5年生存率高。大田等报告日本九洲癌中心10年间手术切除小细胞肺癌94例，其中Ⅰ期11例，5年生存率为71.1%。廖美琳等报告20年间SCLC190例行手术治疗，150例手术切除，其中Ⅰ期和Ⅱ期的5年生存率分别为37%和9.1%。对待SCLC中Ⅲ期以上的病人，可采用化疗结合手术的多学科综合治疗或化疗与放疗相结合的叠加或夹心疗法。Yanbro报告1组化放疗后行手术切除的病例，5年生存率达到25%；廖美琳等1987年报告80例SCLC患者的化疗结合手术治疗的效果，5年生存率为36.3%，取得良好的手术及综合治疗效果。张逊等1992年报告SCLC的外科治疗102例，单纯手术治疗的5年生存率为9.4%，而手术加综合治疗的5年生存率达到25%，有明显的统计学意义。李云龙等1992年报道联合化疗加放疗综合治疗SCLC36例，CR达到55.6%，1年生存率为58.3%，2年生存率为27.8%，6例生存超过3年，其中1例已生存7.5年以上，作者认为，CR是长期生存的必要条件。总之对SCLC除非在确诊时无区域淋巴结或全身转移，病灶仅局限为T₁、T₂者可先手术切除者外，其余均应采用有效的联合化疗，待病变缩小到一定程度达到CR或PR后，再用局部治疗(手术或放疗)来祛除病灶，达到减少局部复发，提高生存周期的目的。

　　随着微创肺外科手术的高度发展，即微机电脑介入肺手术的开展和逐步形成；克隆技术在肺移植中的应用研究以及人工器官在肺外科的应用，如人工气管、支气管，植入式和非植入式人工肺的研制和临床应用，都将为肺癌的手术治疗开创出新局面。