肺癌术后呼吸功能衰竭高危因素分析

中国肺癌杂志 2000年第1期第3卷 论著

作者：王允　刘伦旭　杨俊杰　陈军　赵雍凡　伍伫　车国卫　何金涛　秦建军　周清华

单位：王允　刘伦旭　杨俊杰　陈军　赵雍凡　伍伫　车国卫　何金涛　秦建军　周清华(华西医科大学附属第一医院胸心外科　成都，610041)

关键词：肺肿瘤；术后呼吸衰竭；高危因素

　　【摘要】目的　探讨肺癌术后发生呼吸功能衰竭的高危因素。方法　总结肺癌术后呼衰患者36例，并以同期手术未发生术后呼衰的72例肺癌患者作对照，用χ²检验、分层χ²检验和Logistic回归分析可能导致呼衰的高危因素。结果　呼衰组的最大通气量(MVV)、残气容积／肺总量比值(RV／TLC)、一秒钟用力呼气容积(FEV₁)、通气储量百分比(BR)、25％肺活量最大呼气流量(V₂₅)、最大呼气中段流量(MMEF)，以及肺一氧化碳弥散量(D_LCO)均显著低于对照组(P均＜0.05)。呼衰组术后引流量及术日(含术中)静脉晶体入量和输血量显著高于对照组(P＜0.05)。按肺功能好坏分层后，袖式肺叶切除、肺叶切除的呼衰发生可能性均低于全肺切除。结论　中小气道重度阻塞、肺换气功能下降、围术期大量输血输液是术后发生呼衰的高危因素，支气管及支气管肺动脉袖式成形肺叶切除可以在达到根治的前提下有效避免呼衰发生。

Risky factors of post-operative respiratory failure in patients with lung cancer

WANG Yun,LIU Lunxu,YANG Junjie,CHEN Jun,ZHAO Yongfan,WU Zhu,CHE Guowei,HE Jintao,QIN Jianjun,ZHOU Qinghua

　　(Department of Thoracocardiac Surgery,The First University Hospital,West China University of Medical Sciences,Chengdu 610041,P.R.China)

　　【Abstract】Objective　To analyze the risky factors of post-operative respiratory failure in patients with lung cancer.Methods　Thirty-six cases of lung cancer with post-operative respiratory failure and 72 controls were analyzed by χ² analysis and Logistic Regression.Results　MVV,RV／TLC,FEV₁,BR,V₂₅,MMEF and D_LCO in respiratory failure group were all significantly lower than those in control group (P＜0.05).The post-operative chest drainage and perioperative intravenous perfussion in respiratory failure group were significantly more than those in control group (P＜0.05).The odds of respiratory failure was much lower in sleeve resection and lobectomy group than in pneumonectomy group.Conclusion　Severe obstruction of small airway,diffusion capacity and large amount perioperative intravenous infusion are the risky factors of post-operative respiratory failure in lung cancer patients,and bronchoplastic or／and pulmonary artery reconstruction as a curative operation can significantly prevent the post-operative respiratory failure.

　　【Key words】Lung neoplasms　　Post-operative respiratory failure　　Risky factors

　　呼吸功能衰竭(以下简称呼衰)是肺癌手术后的严重并发症之一。本文总结了我院1985年至1998年发生的肺癌术后呼衰36例，并在同期手术未发生术后呼衰的肺癌患者中随机选取72例作为对照，分析了肺癌术后发生呼衰的高危因素。

　　1　材料与方法

　　1.1　一般资料　收集了华西医科大学附属第一医院胸心外科1985～1998年肺癌手术后发生呼衰的36个病例，并按1∶2比例随机抽取同期手术、但术后未发生呼衰的肺癌患者作为对照。呼衰组男30例，女6例；年龄52～73岁，平均年龄62.17岁。呼衰组中27例行根治性手术(肺叶切除13例，全肺切除5例，支气管及支气管肺动脉袖式成形肺叶切除9例)，姑息切除8例，剖胸探查1例。对照组男60例，女12例；年龄40～70岁，平均年龄56.32岁。对照组中62例行根治性手术(肺叶切除36例，全肺切除2例，支气管及支气管肺动脉袖式成形肺叶切除24例)，姑息切除术7例，剖胸探查3例。

　　1.2　纳入及排除标准　呼衰诊断标准：患者吸室内空气时，动脉血气PaO₂＜8?kPa(60?mmHg)和／或PaCO₂＞6.67?kPa(50?mmHg)，并出现明显临床症状。

　　排除标准：继发于其它脏器衰竭后发生多器官功能衰竭而出现的呼衰。

　　1.3　统计学处理　统计学分析采用χ²检验、分层χ²检验、Logistic回归；所用统计学软件为SPSS 7.5。

　　2　结果

　　2.1　术后呼衰发生与术前肺功能关系　呼衰组中33例及对照组中68例有术前完整肺功能检查资料。研究发现，呼衰组的最大通气量(MVV)、残气容积／肺总量比值(RV／TLC)、一秒钟用力呼气容积(FEV₁)、通气储量百分比(BR)、25％肺活量最大呼气流量(V₂₅)、最大呼气中段流量(MMEF)，以及肺一氧化碳弥散量(D_LCO)均明显低于对照组(P均＜0.05)，而两组间最大呼气流量(PEF)、75％肺活量最大呼气流量(V₇₅)和肺活量(VC)均无显著差异(P＞0.05)(表1)。应用Logistic回归比较各肺功能测量指标异常与术后呼衰发生的相关性，发现相关强度由大到小是D_LCO实／预＜80％、MMEF实／预＜50％、FEV₁＜1.5、V₂₅实／预＜40％、MVV实／预＜60％、RV／TLC＞50％和BR实／预＜70％(P均＜0.05)，无相关性的是PEF实／预＜70％、V₇₅实／预＜70％和VC实／预＜80％(表2)。

　　2.2　术后呼衰与手术方式的关系　以MVV、RV／TLC、FEV₁和BR分层后，比较肺叶、全肺、袖式肺叶切除术三种根治性切除术式与术后呼衰发生之间的关系，发现全肺切除者呼衰发生率高于另两种术式，尤其当患者BR实／预＜85％(P＜0.05)，FEV₁＜1.5(P＜0.01)，FEV₁≥1.5(P＜0.05)，RV／TLC＜50％(P＜0.01)，或RV／TLC≥50％(P＜0.05)时有显著差异(表3)。

　　2.3　.术后呼衰与静脉入量及术后引流的关系　呼衰组中术中晶体入量＞2500?ml、手术当天输血量(含术中)＞800?ml或术后引流量＞800?ml的患者比例均明显高于对照组(P均＜0.05)(表4)。

表 1　术后呼衰与术前肺功能关系

　　Tab 1　The relationship between postoperative respiratory

　　failure and preoperative pulmonary function

表 2　术后呼衰与术前肺功能异常指标的相关性比较

　　Tab 2　The relationship between postoperative respiratory

　　failure and abnormal items in preoperative pulmonary function

表 3　术后呼衰与手术术式的关系

　　Tab 3　The relationship between postoperative respiratory failure and extent of resection

　　2.4　术后呼衰与患者年龄及既往史的关系　术后呼衰组中高龄(年龄＞65岁)、大量吸烟(吸烟指数＞400年支)及合并糖尿病、肺结核患者的比例均高于对照组，其中有统计学意义的是高龄和合并糖尿病(P均＜0.05)(表5)。

表 4　术后呼衰与术中静脉入量及术后引流的关系

　　Tab 4　The relationship among postoperative respiratory failure and

intravenous infusion during operation,postoperative drainage

表 5　术后呼衰与患者年龄及既往史关系

Tab 5　The relationship among postoperative respiratory failure and age,past history

　　3　讨论

　　呼吸功能衰竭是肺癌术后最常见的围手术期严重并发症。呼衰死亡率高，治疗代价大^［1］，给患者带来极大的痛苦和负担。因此，预防呼衰发生是肺癌手术不可忽视的重要环节之一。

　　一般认为手术对肺功能的影响可以分为两方面：一是由于对胸壁、支气管、肺组织的损伤造成呼吸运动减弱和咳痰无力；另一方面是切除肺组织后导致肺容量减少。因此，术前检查肺活量、第一秒用力呼气量、最大通气量对评估患者的手术耐受性有重要意义^［2］。本研究中除发现与Ali^［2］类似的结果外，尚发现肺一氧化碳弥散量降低也和术后呼衰的发生有明显的关系，提示手术对肺换气功能的影响可能也是呼衰发生的重要原因之一。

　　Zhou等^［3］报道支气管及支气管肺动脉联合袖式成形肺叶切除可以大大降低全肺切除率和开胸探查率，减少术后呼衰发生的可能性。本组病例按肺功能好坏分层，比较肺叶、全肺、袖式肺叶切除术三种根治性切除术与术后呼衰之间的关系，发现各组中袖式肺叶切除、肺叶切除的术后呼衰发生率均低于全肺切除，这和马胜军的报道一致^［4］。

　　本组资料显示，术中大量静脉输血或／和晶体与术后呼衰有明显关系。肺癌患者多数年龄偏大，常伴有慢性肺部疾患、肺功能不全，部分还合并有心、肺其它疾病，大量静脉输液，尤其是晶体液会加重心肺负担，容易造成此类患者呼吸功能失代偿。因此，周清华等^［5］认为肺癌术中、术后应严格控制输液量和速度，保持体液平衡或轻度负平衡。临床上大量静脉输液常发生于以下两种情况，一是术中出血或术后引流过多，另一种情况则是麻醉药的血管扩张作用导致血压下降时采取的扩容措施。因此，我们认为严格细致地止血和合理地维持术中生命体征是预防术后呼衰的重要措施。

　　此外，本组资料还显示高龄患者和合并糖尿病的患者也是术后呼衰的危险人群，对这类高危患者进行周密的术前准备和严密的围手术期监护是必要的。

　　参考文献

　　1，Hirschler Schulte CJ,Hylkema BS,Meyer RW.Mechanical ventilation for acute postoperative respiratory failure after surgery for bronchial carcinoma.Thorax,1985,40(5)∶387-390.

　　2，Ali MK,Mountain CF,Ewer MS,et al.Predicting loss of pulmonary function after pulmonary resection for bronchogenic carcinoma.Chest,1980,77(3)∶337-342.

　　3，Zhou QH,Liu LX,Yang JJ,et al.Bronchoplastic procedures and pulmonary artery reconstruction in the treatment of bronchogenic carcinoma.Lung Cancer,1994,11(Suppl 2)∶659-663.

　　4，马胜军，闫华，乔以泽，等.肺癌术后呼吸衰竭26例分析.肺癌杂志，1999，2(1)∶30-31.

　　5，周清华主编.肺癌基础研究与临床治疗进展.第1版.北京：科学出版社，1999.551-552.

收稿日期：1999-06-24

修回日期：1999-08-10