高龄高危肺癌患者外科治疗经验

中国肺癌杂志 2000年第1期第3卷 短篇报道

作者：王延明　臧玉林　陈志霞　李险波

单位：王延明　臧玉林　陈志霞　李险波(解放军二五二医院胸心外科　保定，071000)

　　高龄高危肺癌的手术切除难度大，术后管理复杂，死亡率高。我们自1989年6月至1997年5月对41例高龄高危肺癌患者实行了肿瘤切除术，治疗效果满意，现总结如下。

　　1　临床资料

　　1.1　诊断标准　高龄：年龄＞70岁；高危：合并高血压病、冠心病等心血管疾病，或有慢性支气管炎、肺气肿，肺功能检查每分钟最大通气量(MVV)占预计值＜60％(MVV最低者为41％)，一秒钟用力呼气肺活量(FEV₁)＜1.5?L。

　　1.2　一般资料　男33例，女8例，年龄53～81岁。临床表现有咳嗽者37例次，痰中带血32例次，气短18例次，胸痛11例次，四肢关节痛3例次，杵状指趾2例次。胸部X线片表现为肿块型34例次，肺不张13例次，空洞和浸润改变者各2例次。37例术前行纤维支气管镜检查，确诊21例。痰细胞学检查16例，阳性5例。全组高龄患者22例，高危患者29例。

　　手术证实中心型肺癌23例，周围型18例，肿瘤侵犯肺门或心包者6例，侵犯胸壁4例，有肋骨破坏者1例。Ⅰ期9例，Ⅱ期18例，ⅢA期12例，ⅢB期2例。鳞癌24例，腺癌16例，小细胞肺癌1例。

　　1.3　术式与结果　左全肺切除7例，肺叶切除25例(包括支气管袖状切除2例)，双肺叶或肺叶加肺段切除4例，楔形切除5例。术后并发肺部感染3例，呼吸衰竭2例，肺叶不张2例，心律失常4例，左心衰1例，均获痊愈。

　　2　讨论

　　高龄患者主要脏器功能趋向衰老状态，应激能力差，免疫抵抗力下降，开胸术后无力咳嗽排痰可严重影响呼吸功能，导致呼吸道并发症增多；而高危患者，术前心肺功能储备较低，术后创伤疼痛、肺组织减少、胸带包扎等因素使心肺功能进一步受限，因而心血管并发症更多。本组发生并发症12例，呼吸道并发症发生率为17％(7／41)，心血管并发症发生率为12％(5／41)，明显高于有关报道。

　　加强围术期心肺功能护理，采取适当的手术方法和正确处理并发症是提高疗效、降低死亡率的关键。伴有慢性支气管炎、肺气肿的患者术前3～7?d常规使用抗菌素，练习咳嗽排痰，并加用祛痰药物，间断低流量吸氧(30?min／次)。对于高血压病、冠心病或心电图不正常者，除围术期给予针对性降压扩冠治疗外，可常规静脉滴入心肌极化液，以提高心肌储备功能。手术应按照常规“最大限度切除癌组织，最大限度保留正常肺组织”的原则进行，并参照术前肺功能检查。MVV＜50％者避免肺叶切除，高龄MVV＜60％或FEV₁＜1.5?L者慎作全肺切除。肿瘤位于上叶支气管开口处者，宜选择支气管袖状切除。周围型肺癌若肺组织弹性差且术前肺功能不良，以局部肿瘤切除为佳。术后应强化呼吸道管理，预防性地保护心脏功能。对术前存在心血管疾病或心电图明显缺血改变者，术后维持心肌极化液治疗7～10?d，并给予罂粟碱、硝酸甘油等扩冠药物，限制输液量和速度，酌情处理术后吸收热，对于心率过快而又排除血容量不足者，可适当给予β-受体阻滞剂。

　　在呼吸道管理中，我们强调如下主要措施：①加强体疗，鼓励咳嗽，采取半卧位以利排痰；②超声雾化吸入抗菌素；③咳痰无力者胸骨上窝处挤压气管排痰，必要时可采取环甲膜穿刺注药刺激咳嗽；④对于痰液粘稠及肺不张者，支气管镜吸痰并用抗菌素药液灌洗效果良好，本组4例患者经2～6次吸痰灌洗，有效地防治了肺部感染和呼吸衰竭等严重并发症；⑤及时使用呼吸机辅助呼吸。本组2例患者，术后自主呼吸时，血氧饱和度持续低于80％，分别经23、36?h 呼吸机支持呼吸后顺利脱机。⑥对于痰多、有感染倾向者应及早作痰液细菌培养以选择有效抗菌素，防止并发症发展。

收稿日期：1997-09-22

修回日期：1997-10-31