190例60岁以上肺癌患者的围手术期处理

中国肺癌杂志 2000年第4期第3卷 临床经验

作者：任群　胡振华　郭健

单位：任群　胡振华　郭健（300192　天津医科大学附属第一中心医院胸心外科）

　　【中图分类号】　R734.2

　　我院自1986年1月至1997年12月共收治60岁以上原发性肺癌手术切除患者190例，本文就其围手术期处理进行分析讨论。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　全组190例中男性143例，女性47例。年龄60～79岁，平均67.5岁，其中70岁以上58例。术前痰脱落细胞学检查及纤维支气管镜检查阳性者131例。肺功能检查肺活量及最大通气量占预计值50％以下者21例，51％～60％者37例，61％～70％者63例，71％～80％者41例，大于80％者28例。心电图不正常者62例，其中窦性心律不齐13例，心肌损害26例，房颤12例，右束枝传导阻滞7例，左束枝传导阻滞4例。高血压病53例，糖尿病10例，慢性支气管炎、肺气肿63例，肺结核7例。按国际抗癌联盟(UICC)1997年肺癌分期修订标准，ⅠA期17例，ⅡA期21例，ⅡB期12例，ⅢA期125例，ⅢB期13例，Ⅳ期2例。

　　1.2　手术方法　全组患者采用气管内插管全身麻醉，肺叶切除118例，支气管袖状成形肺叶切除、隆凸成形10例，全肺切除62例。190例中根治性手术123例，其中心包内处理肺动静脉32例，姑息性手术67例。

　　2　结果

　　术后发生并发症26例，发生率为13.7％。其中房颤、室上速12例，左心衰2例，肺不张6例，肺泡瘘4例，均治愈。急性肺梗塞1例术后第3天死亡，急性心肺功能衰竭1例术后第7天死亡，死亡率为1.1％。病理报告：鳞癌109例，腺癌52例，未分化癌29例。获随访167例，随访率88.8％(167／188)，失访21例按死亡计算，1年生存率为86.7％(163／188)，3年生存率为48.1％(65／135)，5年生存率为32.0％(31／97)。

　　3　讨论

　　从手术适应证选择的角度来看，60岁以上患者机体免疫功能低下，常伴有心肺系统及新陈代谢疾患的存在，增加了手术的危险性和术后并发症的发生^［1］。结合本组病例我们体会应注意以下几点：①全面了解心、肺、肾、脑、肝等全身主要器官情况及有无远处转移。②尽量避免剖胸探查。③综合因素评定患者的生理年龄和实际年龄，因估计手术负担时生理年龄比实际年龄更重要^［2］。④术前心肺功能检查，只要没有严重阻塞性或限制性肺功能减退，无近期心肌梗塞及心衰等，Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期肺癌患者均应积极行术前准备。本组190例中Ⅰ～ⅢA期者175例，占92.1％。

　　充分的术前准备对改善心肺功能、预防术后心肺并发症等极为重要。本组病例按以下几点准备：①术前禁烟；②雾化吸入及解痉化痰药并用；③练习深吸气及腹式呼吸；④间断吸氧；⑤给予抗生素预防感染；⑥对高血压病、冠心病或心电图不正常者围手术期常规给予药物治疗以预防心脑血管意外及术中出血过多^［3］。

　　术中尽量减少吸入性麻醉，双腔管应用指征从严，因其管径较小影响通气^［4］。麻醉宜浅，注意充分换气，手术近结束时即让患者清醒。对阻塞性通气功能低下者辅助呼吸频率要小，12～16次／分，通气量要大，600ml左右。手术按“最大限度清除癌组织，最大限度保留正常组织”的原则进行。结合本组病例，主要有以下几点经验：①尽量缩小手术切除范围，本组肺功能较差而行支气管袖状成形肺叶切除、隆凸成形10例，均未发生并发症。②上叶切除患者应选择控制纵隔淋巴结清扫和尽量保存迷走神经分支的清扫方法，可防止肺不张等并发症发生^［4，5］。③年龄较大的患者肺实质脆弱，修复能力低下，术后合并肺泡瘘较多，手术操作更应轻柔、准确、快捷，可使用自动缝合器关闭残端并涂以医用胶，以预防肺泡瘘的发生。

　　年龄较大的患者术后以肺部并发症最常见，主要有肺炎、肺不张、肺功能衰竭等，尽管我们采取了积极的预防和治疗措施，仍有12例肺部并发症发生，其中2例死亡，所以术前术后保持呼吸道通畅十分重要。

　　本组术后1、3、5年生存率分别为86.7％、48.1％、32.0％，接近或略高于国内外文献报道^{［2，3，5］}。这说明对60岁以上的肺癌患者只要手术适应证选择得当，术前准备充分，手术方法合理，高度重视围手术期处理，会获得良好的效果。

参　考　文　献

　　1，姚松朝，毕少华.老年胸部非血管疾病的外科治疗.胸心血管外科杂志，1985，1(4)∶210-211.

　　2，董光同.70岁以上肺癌病人外科治疗体会(附30例报告).中华胸心血管外科杂志，1995，11(4)∶228.

　　3，王福顺，宋玉忱，王其彰，等.60岁以上肺癌病人的外科治疗。中华胸心血管外科杂志，1995，11(2)∶87-88.

　　4，小林孝一郎，清水淳三，小田诚，ほか.80岁以上の高龄者肺癌に对する肺癌切除症例の检讨。胸部外科，1993，46(2)∶103-105.

　　5，Ishida T, Yokoyama H, Kancko S, et al. Longterm results of operation for non-small cell lung cancer in the elderly. Ann Thorac Surg,1990,50(6)∶919-922.

(收稿：1999-12-13　　修回：2000-03-15)