265例老年肺癌患者围术期并发症临床分析

中国肺癌杂志 2000年第4期第3卷 临床经验

作者：祝沪军　吴维伟　崔志伟　李永刚　方秦模　马宪友　郭德庆　萧钟迪

单位：祝沪军　吴维伟　崔志伟　李永刚　方秦模　马宪友　郭德庆　萧钟迪（163001　大庆市第一医院胸心外科）

　　【中图分类号】　R734.2；R619

　　老年患者主要脏器功能趋于减退，因此开胸手术无疑是一严重的创伤，易引起各种并发症。本文报告了我们对265例老年肺癌开胸手术围术期并发症的临床分析结果及防治体会。

　　1　临床资料

　　患者中男性224例，女性41例，年龄60～78岁，平均(64.5±5.6)岁。鳞癌129例，腺癌83例，小细胞肺癌47例，大细胞癌6例。全组患者均经合并症治疗后手术。采用快速诱导气管插管静吸复合麻醉。全组行肺叶切除术216例 (81.5％), 全肺切除术20例(7.5％)，肺楔形切除术18例(6.8％)，支气管成形肺叶切除术6例(2.3％)，剖胸探查术5例(1.9 ％)。术后2或3天均严密监测血压、脉搏、呼吸、心电图、氧饱和度（SpO₂），有并发症者适当延长监护时间。

　　2　结果

　　本组老年肺癌患者围术期并发症情况见表1，术中、术后并发症为新出现或术前原有合并症加重。术前有合并症者162例(61.1％)，其中有1、2、3及4种合并症者分别为59.3％（96／162）、25.9％（42／162）、12.3％（20／162）及2.5％（4／162），心及肺合并症分别为93例及88例。术中35例(13.2％)出现并发症，其中有1及2种并发症者分别占88.6％（31／35）和11.4％（4／35），心及肺并发症者分别为13例及9例。术后44例(16.6％)出现并发症，其中有1、2及3种并发症者分别占61.4％（27／44）、27.3％（12／44）及11.3％（5／44），心及肺并发症分别为14例及25例。

表 1　265例老年肺癌患者围术期并发症情况

Tab 1　Perioperative complications in 265 elderly patients undergoing intrathoracic surgery

　　全组行气管切开4例，呼吸机辅助呼吸3例，经鼻罩双向正压通气（BiPAP）辅助呼吸16例。术后死亡3例，死亡率为1.13％，死因为急性心肌梗塞（1例）及支气管胸膜瘘（2例）。3　讨论

　　老年患者剖胸手术围术期并发症发生率较高，我们认为其主要原因有以下几方面：①老年人心、肺、内分泌及免疫等功能减退，对手术的应激、承受力及抗感染力下降^［1］；②术前合并症发病率高，其中心、肺合并症是引起术后严重并发症的基础^［2］；③恶性肿瘤自身可抑制机体免疫力、消耗体质，导致营养不良和抵抗力下降；④各种麻醉剂对心、肺等脏器有不同程度的副作用, 加上老年人对麻醉药物分解、代谢能力下降，易药物“过量”，引起心、肺等并发症，本组中有8例因麻醉药物“过量”而延迟拔气管插管；⑤术后刀口疼痛；⑥消极的心理因素。这些病理生理特点使得老年患者在围术期中易发生各种并发症^［3、4］。

　　根据我们的体会，防治老年肺部手术围术期并发症的措施有：① 严格掌握老年患者剖胸手术的适应症，对已确诊为肺癌并需手术治疗的老年患者，除术前常规检查外，还应常规地测定肺功能，必要时做血气分析，全面综合地评价心、肺功能。对急性心肌梗塞3个月之内，不稳定型心绞痛，药物治疗不奏效的严重心律失常，肺功能差（肺活量低于预计值的50％，或1秒率低于50％，PaO₂＜7.3?kPa），心功能Ⅲ级以上者，均应视为手术禁忌症^［2、5］。②术前的心理护理及合并症处理，患者树立战胜疾病的信心，消除对手术的恐惧感，使患者主观上积极配合治疗及护理。对已有合并症者，尤其是心、肺合并症者，应争取术前达到最佳改善^［6］。本组中高血压发生率达24.6％，一般药物治疗将舒张压控制在13.3?kPa以下时患者足以耐受手术。对于心律不齐者，药物治疗可获得良好的效果，减少手术危险性。呼吸系统合并症中以阻塞性肺炎多见，此类患者宜做痰菌培养及药敏试验，选择敏感抗生素控制感染，待体温及白细胞正常后再行手术。另外，训练患者掌握正确的咳嗽排痰方法对防治术后呼吸系统并发症甚为重要。③术中并发症的防治。麻醉用药量应适当减少，采用减量、多次给药的方法维持麻醉，监测心电图、SpO₂及CO₂等指标，并注意术区血色、心脏搏动及肺叶膨缩情况。开胸时应分次、轻柔地撑开切口，避免引起骨质已疏松的肋骨骨折。当发生心律失常、哮喘、低血压等并发症时，应暂停手术，待病情控制后再继续手术。关胸前严格止血，拔气管插管前充分吸痰，注意观察患者呼吸状况、面色等情况。④术后并发症的防治。加强术后监护是获得最佳疗效的重要环节，其中充分供O₂及保持呼吸道通畅十分重要，术后常规低、中流量吸O₂，必要时面罩加压供O₂或应用经鼻罩双向正压通气辅助呼吸，应定时给予患者雾化吸入，协助患者咳嗽排痰，必要时行气管切开吸痰。老年人对水的调节能力差， 应控制静脉输液量及速度，注意防治肺水肿。另外，酌情输血、补充白蛋白及补钾，加强营养，常规应用有效抗生素5～9天以预防感染。适当早期活动亦有益于心、肺等并发症的防治。

　　老年患者的病理生理特点增加了剖胸手术的难度及危险性，如欲获得良好的手术疗效，就应严格掌握手术适应症，控制患者术前合并症，尤其以防治围术期心、肺并发症为重点。

参　考　文　献

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　　2，甄文俊，佟宏峰，金旦年.老年人开胸手术安全性的评价.中华老年医学杂志，1992,12(2)∶100-102.

　　3，刘颖珍，肖庆隆，潘静.老年胸部肿瘤患者术后监护.中华老年医学杂志,1990,9(1)∶20-22.

　　4，孙建华，鲁纯智.235次80岁以上老年人外科手术评价.中华老年医学杂志,1992,15(2)∶272-274.

　　5，谢柏樟主编.外科病人的内科处理.南京:江苏科学技术出版社，1982.109-122.

　　6，Ergina FL, Gold SL, Meakins JL. Perioperative care of the elderly patients. World J Surg,1993,17(2)∶192-198.

(收稿：2000-04-07　　修回：2000-06-12)